Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Практический интерес представляет мнимое вправление ущемленных грыж, при котором исчезают наружные признаки грыжи, но ущемление не устраняется и явления непроходимости нарастают.

Виды мнимого вправления: перемещение грыжевого содержимого из мешка в предбрюшинную клетчатку, причем ущемляющее кольцо продолжает сдавливать содержимое; разрыв грыжевого мешка вблизи шейки с выхождением содержимого через образовавшееся отверстие при сохранении ущемляющего кольца.

Распознать мнимое вправление не очень трудно. Вслед за вправлением грыжи боли не проходят, хотя грыжа исчезла. При обследовании мошонки и пахового канала грыжа не определяется. При заведении пальца во внутреннее кольцо пахового канала ощущается в глубине эластическое болезненное образование. Довольно быстро наступает вздутие живота, неотхождение газов, тошнота, рвота, усиление болей в животе, что говорит о неустраненном ущемлении. Показана госпитализация и экстренная операция.

Операция при ущемленной грыже отличается тем, что главной ее целью является не пластика пахового канала, а ликвидация ущемления.

Последовательность операции:

1) вскрывается грыжевой мешок;

2) эвакуация «грыжевой воды»;

3) осмотр грыжевого содержимого;

4) рассечение ущемляющего кольца. Затем приступают к оценке жизнеспособности ущемленных органов. Если ущемлена петля кишки, то определяется ее жизнеспособность (если петля перистальтирует, розового цвета, имеется хорошая пульсация ее сосудов, брыжейки, то ее можно погрузить в брюшную полость). Если кишка нежизнеспособна, производится резекция кишки с наложением анастомоза бок в бок;

5) иссечение грыжевого мешка;

6) пластика пахового мешка (Жирар-Спасокукоцкий со швами Кимбаровского; при прямых грыжах – способ Бассини).

Флегмона грыжевого мешка

Тяжелым осложнением ущемленной грыжи является флегмона грыжевого мешка, которая наблюдается у больных пожилого и старческого возраста при позднем обращении к врачу.

Воспаление захватывает стенки грыжевого мешка, переходит затем на ткани брюшной стенки. Характер патологического процесса – от серозного до гнилостного.

Клиническая картина

Отмечается боль в области грыжи, кожные покровы над ней отечны, инфильтрированы, горячи на ощупь. Отек и инфильтрация распространяются на окружающие ткани. Высокая температура, тахикардия, общая слабость. В области грыжевого выпячивания кожа гиперемирована, при пальпации определяется гнойно-эластическая консистенция, возможна флюктуация.

Лечение

Под наркозом производится вскрытие и дренирование флегмоны. При флегмоне производятся также двухэтапные операции:

1) срединная лапаротомия, наложение анистомоза между проводящим и отводящим концом ущемленной петли;

2) затем делается разрез над грыжей и удаляется грыжевое содержимое. Концы удаляемой кишки ушиваются.

Ущемленные пупочные грыжи

Наблюдаются у женщин, преимущественно пожилых, много рожавших, склонных к ожирению.

Клиническая картина

Напряженное, невправимое, болезненное при пальпации выпячивание, расположенное соответственно пупочному кольцу. Выпячивание округлой формы.

Общие симптомы ущемления выражены. Ущемляться может сальник, тонкая кишка, реже – толстая, стенка желудка.

Лечение

Операция производится под местной новокаиновой анестезией. Способы Мейо или Сапежко.

Ущемленные грыжи белой линии живота

Грыжи белой линии живота чаще встречаются у женщин. Типичным местом локализации является эпигастральная часть белой линии. У детей грыжи встречаются редко. Чаще ущемляется сальник, но могут ущемляться и другие органы: тонкая и поперечно-ободочная кишка, стенка желудка.

Клиническая картина

Симптомы: резкое усиление болей в животе, небольшое, плотное, болезненное выпячивание, невправимое в брюшную полость между мечевидным отростком и пупком.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от величины грыжи, степени диастаза прямых мышц живота, выраженности симптомов, осложнений и возраста пациента.

При небольших грыжах производится ушивание дефекта в апоневрозе белой линии живота под местной анестезией. Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко или Мейо.

Ущемленные послеоперационные вентральные грыжи

Ущемленные послеоперационные вентральные грыжи составляют 2,2—10 % от ущемленных грыж вообще и сопровождаются высокой летальностью (В. И. Стручков, А. П. Качков, 1957 г.; В. Д. Федоров, 1972 г.).

Преобладают лица пожилого и старческого возраста. Клиническая картина ущемления зависит от величины грыжи, формы ущемления и выраженности кишечной непроходимости.

Клиническая картина

Для послеоперационных грыж малых и средних размеров с узкими грыжевыми воротами характерно острое начало заболевания. Боль локализована в области грыжевого выпячивания, в остальных отделах живот мягкий, безболезненный. Характерны тошнота, рвота и отсутствие стула. Невправимость и резкая пальпаторная болезненность грыжевого выпячивания являются постоянными симптомами. В случаях поздней обращаемости больного заболевание протекает с нарастанием явлений шока и интоксикации, обусловленных непроходимостью и перитонитом.

Ущемление гигантской послеоперационной грыжи протекает чаще по типу калового. Характерно отсутствие бурного начала, боли нарастают постепенно, появление симптома частичной вправимости.

Лечение

Тактика хирурга при данном виде грыж такая же, как и при ущемленных паховых и бедренных.

После кратковременной (1–2 ч) предоперационной подготовки показана операция. При ущемлении гигантских послеоперационных грыж тактика хирурга отличается, это связано с опасностью экстренной операции у неподготовленного больного. Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость с ушиванием дефекта приводит к резкому повышению внутрибрюшного давления, к нарушению моторики кишечника, поднятию диафрагмы, смещению органов грудной клетки. Нарушаются сердечная деятельность и дыхание.

При обширных ущемленных вентральных грыжах в условиях непроходимости кишечника и перитонита необходима в течение 1–2 ч предоперационная, дезинтоксикационная, коррегирующая терапия.

При отсутствии перитонита следует включить мероприятия, имеющие целью ликвидировать ущемление (паранефральная блокада, спазмолитики, клизмы). Эффективностью мероприятий является исчезновение болей и рвоты, уменьшение напряжения выпячивания или его самостоятельное вправление.

Существуют различные точки зрения относительно пластики при этих грыжах. Описаны хорошие результаты применения трансплантатов твердой мозговой оболочки, которая невосприимчива к инфекции. Придается значение аллопластическим материалам при этих операциях.