Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Больные жалуются на резкое сердцебиение, чувство тяжести, стеснения в груди, слабость, недомогание. Кожные покровы бледны, с цианотичным оттенком, отмечаются набухание и пульсация шейных вен. Тахикардия до 180–200 ударов в минуту. Тоны сердца при аускультации звучные, пульс частый, малого наполнения. Артериальное давление понижается.

Мерцательная аритмиявозникает при резком повышении возбудимости миокарда и нарушении проводимости в нем. При мерцательной аритмии вместо полноценной систолы возникают сокращения отдельных мышечных волокон (фибриллярные сокращения).

Рис. 32. ЭКГ при: а – трепетании предсердий; б – крупноволнистой; в – мелковолнистой формах мерцания предсердий

Различают три формы мерцательной аритмии:

1) тахиаритмическую (при которой частота сокращений достигает 120–160 ударов в минуту);

2) брадиаритмическую (частота сердечного ритма не более 60 ударов в минуту);

3) нормосистолическую (частота сокращений 60–80 ударов в минуту).

Клиническая картина

Мерцательная аритмия встречается при митральном стенозе, тиреотоксикозе, коронарном атеросклерозе и других заболеваниях. Больных во время приступов тахиаритмии беспокоит сердцебиение.

При аускультации отмечается приглушенность сердечных тонов и неритмичность их звучания. Пульс также аритмичен, неравномерный.

Диагноз подтверждается при электрокардиографическом исследовании.

Трепетание предсердий – расстройство сердечного ритма, характеризующееся возникновением в предсердиях 250–300 импульсов, но все они не проводятся через атриовентрикулярный узел, и сокращения желудочков происходят неритмично.

Развивается трепетание предсердий при тех же заболеваниях, что и мерцательная аритмия. Возможно возникновение трепетания предсердий при передозировке дигиталиса и хинина. Больные также предъявляют жалобы на сердцебиения.

Трепетание и мерцание желудочков – это очень серьезное нарушение сердечного ритма, которое возникает при тяжелом поражении миокарда (чаще при инфаркте миокарда). Приданных заболеваниях наблюдается полное отсутствие систолы желудочков, происходит сокращение лишь отдельных мышечных волокон. Такое нарушение ритма приводит к расстройству гемодинамики и летальному исходу.

Состояние больных крайне тяжелое. Кожные покровы бледные, с цианотичным оттенком. Больной теряет сознание. Артериальное давление и пульс не определяются. Такому больному необходима срочная неотложная помощь.

Аритмии, связанные с нарушением проводимости миокарда.Данные аритмии называются «блокадами» и характеризуются тем, что в любом участке проводящей системы возникает нарушение проведения импульса.

В зависимости от места поражения различают несколько типов сердечных блокад:

1) синоаурикулярную, при которой нарушение проведения импульса возникает в синусовом узле и импульс не распространяется на предсердия;

2) внутрипредсердную, при которой нарушается распространение возбуждения по миокарду предсердий;

3) атриовентрикулярную, характеризующуюся нарушением проведения импульса от предсердия к желудочкам;

4) внутрижелудочковую, возникающую при нарушении распространения возбуждения по пучку Гиса.

Клиническая картина

Синоаурикулярная блокада клинически проявляется периферическим выпадением сердечного сокращения. При атриовентрикулярной блокаде может отмечаться замедление сердечного ритма и выпадение каждого третьего или четвертого сокращения. Пульс также неритмичен, отмечается периодическое выпадение пульсового удара.

При резком замедлении сердечной деятельности у больных может отмечаться потемнение в глазах, головокружение, возможна кратковременная потеря сознания. Точное установление диагноза возможно только при ЭКГ-исследовании.

Внутрисердечная блокада ножки пучка Гиса клинически ничем не проявляется и обнаруживается только на ЭКГ. Иногда при аускультации сердца наблюдается расщепление или раздвоение тонов.

Лечение

Неотложная помощь при пароксизмальной тахикардии:

1) верапамил (изоптин, финоптин). Внутривенно – 2 мл

0,25 %-ного раствора в 8 мл изотонического раствора хлорида натрия, очень медленно, струйно. Ту же дозу можно повторить через 5 мин, если приступ не прекращается;

2) если после введения изоптина эффект не достигнут, то через 30 мин больному дают 1 таблетку (40 мг) анаприлина (обзидана) под язык. Анаприлин противопоказан лицам с артериальной гипотензией, а также склонным к бронхоспастическим реакциям;

3) у лиц молодого возраста, если нет органических поражений сердца, пароксизмальную тахикардию можно попытаться устранить с помощью массажа синокаротидной области.

Врач находится справа от головы больного, лежащего на спине. Затем подводит руку под шею пациента так, чтобы голова запрокинулась назад. Другой рукой справа находит пульс на сонной артерии, выслушивает с помощью фонендоскопа, и если прослушивается шум и пульс малого наполнения, то процедуру проводить противопоказано. Массаж синокаротидной области проводят мягко, надавливая двумя-тремя пальцами на сонную артерию (не дольше 4 с) с короткими перерывами. При отсутствии результата переходят к медикаментозным средствам.

Лицам молодого возраста, без органических поражений сердца, внутривенно струйно медленно (в течение 5—10 мин) вводят 5—10 мл 10 %-ного раствора новокаинамида в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Если приступ пароксизмальной тахикардии наблюдается у лиц пожилого возраста, а также у лиц, страдающих различными органическими поражениями сердца, то лечение начинают с дигоксина.

Внутривенно струйно медленно (в течение 4–5 мин) вводят 1 мл 0,025 %-ного раствора глюкозы. Желательно дигоксин ввести не струйно, а капельно, ту же дозировку в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы, добавив в систему 4 %-ный раствор 20 мл хлорида калия.

Если же причиной пароксизмальной тахикардии является передозировка препаратов дигиталиса, то их срочно отменяют. Внутривенно вводят 10 мл 5%-ного раствора унитиола и затем капельно 20 мл 4%-ного раствора калия хлорида в 100 мл 5%-ного раствора глюкозы. Скорость введения – 20–30 капель в минуту.

В данном случае массаж синокаротидной области не показан.

У здоровых молодых людей начавшийся приступ можно остановить приемом обзидана (анаприлина) – 1 таблетка под язык. Можно повторить через 1,5–2 ч.

Внутривенно капельно назначают 20 мл 4%-ного раствора калия хлорида в 150 мл 8%-ного раствора глюкозы. Скорость введения – 20–30 капель в минуту.

У пожилых людей и больных с органическими поражениями сердца лечение приступа фибрилляции начинают с внутривенного введения струйно медленно 1 мл 0,025 %-ного раствора дигоксина (0,25 мг) или 0,5 мл 0,05 %-ного раствора строфантина (0,25 мг) на глюкозе. Если через 30 мин эффекта нет, вводят