П. Вяткина - Полный медицинский справочник фельдшера

В свищ вставляют тоненькую пластиковую трубку и по ней вливают немного 1 %-го раствора бриллиантового зеленого, чтобы окрасить грануляции, выстилающие гнойную полость вокруг лигатуры. Обычно краска начинает выделяться через другие свищи, указывая на сообщение между ними. Свищ прикрывают шариками, чтобы создать кратковременную задержу краски в полости. После местного обезболивания 0,5 %-ным раствором новокаина производят иссечение кожного рубца или рассечение по старому разрезу. Края раны разводят острыми крючками, осушают; производят поиск и удаление всех обнаруженных в ней швов. Если из-под апоневроза выделяется гной, то осторожно расширяют это отверстие на 0,8–1 см. Рану промывают 3 %-ным раствором перекиси водорода, накладывают два-три шва, но не завязывают; в рану вводят салфетку, смоченную эктерицидом, диоксидином, накладывают асептическую повязку. При перевязке на следующие сутки, если отсутствуют признаки воспаления, швы можно завязать не туго, а между ними ввести полоски перчаточной резины. После удаления лигатур выделение гноя обычно прекращается, и рана быстро заживает.

Лечение глубоких ранМетод лечения ран зависит от фазы течения раневого процесса. В частности, в период очищения раны от некротических тканей задача лечения – борьба с первичной инфекцией, содействие скорейшему отторжению некротических тканей и профилактика вторичной инфекции. В связи с этим используют метод иссечения некротизированных тканей и промывание ран различными растворами. Чаще используют водные растворы (эктерицида, диоксидина, хлоргексидина и др.). Раствор антисептика наливают в стерильный стакан или склянку, набирают в резиновый баллон и моют рану, используя марлевый шарик. Эффективно промывание раны 3 %-ной перекисью водорода (можно и 6 %-ным раствором). Образующаяся при этом пена облегчает удаление мелких кусочков грязи и сгустков крови, а выделяющийся кислород является мощным антисептическим средством.

Для улучшения и ускорения отторжения некротических участков тканей применяют медикаменты, способствующие разжижению омертвевших тканей и образованию тока тканевой жидкости у стенок и дна раны в ее полость. Для этого в ране создают высокую концентрацию определенных веществ, и тогда из прилежащих тканей в силу разницы осмотического давления поступает жидкость до той поры, пока градиент осмотического давления не будет ликвидирован. Для создания осмотического градиента можно наложить влажно-высыхающую повязку из марли, обильно смоченную гипертоническим раствором, чаще всего 10 %-ным раствором натрия хлорида, 20 %-ным раствором глюкозы и т. д. Влажно-высыхающая повязка «работает» только 4–6 ч, поэтому ее приходится часто менять, обычно вечером или на следующий день. Иногда для повторного увлажнения повязки между слоями марли укладывают тонкую трубочку «ниппельной» резины с многочисленными отверстиями, по которой 2 раза в день вливают 3–5 мл избранного раствора.

Эффективно припудривание ран порошком, содержащим протеолитические ферменты, т. е. ферменты, разлагающие белки на аминокислоты, легко растворяющиеся в воде и всасывающиеся обычной марлей. К данным средствам относятся порошковые сорбенты компании «М. К. Асептика», обладающие гемостатическим и обезболивающим свойством. Сорбенты компании «М. К. Асептика» содержат в составе антисептики и протеолитические ферменты. Наибольшее распространение получили ферменты трипсин, химопсин, террилитин и др. Ферменты применяются самостоятельно или в смеси с антисептиками и антибиотиками. При перевязке ран, находящихся в первой фазе раневого процесса, нужно следить, чтобы края раны не склеились и не затрудняли отток, вызывая образование закупоренной полости с задержкой раневого содержимого, создавая благоприятные условия для развития бактерий. Не следует делать слишком толстую повязку, создавая эффект компресса, который усиливает всасывание, а не отток раневого содержимого. Во время перевязки небольшой участок омертвевшей ткани, подкожной клетчатки или фасции, который начинает полностью отграничиваться, необходимо захватить пинцетом или зажимом и осторожно отстричь ножницами. Надо избегать повреждения грануляционной ткани, которая защищает глубокие ткани раневой полости и препятствует всасыванию бактерий и их токсинов.

Для химической некрэктомии применяют повязки с ферментами или специальные мази на водорастворимой основе, например, мазь «Ируксол», содержащую протеолитические ферменты и антибиотики.

Во второй фазе раневого процесса, фазе регенерации, образования и формирования грануляционной ткани целью лечения является скорейшее заполнение раны грануляционной тканью и эпителизация образующегося рубца. Рана, заживающая вторичным натяжением, покрыта грануляциями розового цвета с незначительным количеством гнойного отделяемого сливкообразной консистенции. По краям раны видна каемка нарастающего эпителия шириной 2–3 мм, редко – больше. Так как гноя немного, нижние слои повязки могут повредить растущий эпителий, который часто бывает покрыт тонкой корочкой высохшего гноя. Снимая повязку, нужно действовать осторожно, послойно, а если нижний слой марли присох к раневой поверхности – отмочить его раствором фурацилина или перекиси водорода. В процессе туалета окружности раны нужно следить, чтобы применяемые растворы, особенно спирт, бензин, не затекали на грануляции и не повреждали их. Насохшую на эпителий корочку нужно тщательно отмочить, осторожно приподнять ее отделяющуюся часть и, отслоив сколько можно, обрезать маленькими ножницами, оставив фиксированную часть корочки на месте. На гранулирующие раны накладывают мазевые повязки так, чтобы покрытая мазью салфетка заходила на 2–3 см за пределы раневой поверхности. Для лечения гранулирующих ран предложено множество мазей разнообразного состава, в их основе лежат нераздражающие сорта вазелина или ланолина, в которые включают другие ингредиенты. Можно ограничиться чистым вазелином или мазью, содержащей стрептоцид, синтомицин, фурацилин. Мазевые повязки сменяют обычно через 1–2 дня, но если последняя лежит хорошо, не промокла, а рана не беспокоит больного, ее можно оставить и на 3–4 дня.

Для лечения гранулирующих ран используют также многокомпонентные мази на водорастворимой основе – полиэтиленгликоле. Например, мазь левонорсин (ЛНС) состоит из следующих компонентов: левомицетин – 1 г, норсульфазол – 4 г, сульфадиметоксин – 4 г, метилурацил – 4 г, тримекаин – 3 г, полиэтиленгликоль – 84 г. Можно использовать мазь «Ируксол», содержащую ферменты. При использовании мази Вишневского, ихтиоловой мази и т. п. при гнойных ранах кисти и пальцев создается «пробка» в ране, затрудняющая отток раневого отделяемого. Происходит распространение гнойного процесса в глубину тканей. При лечении гнойных гранулирующих ран лучше использовать мази только на водорастворимой основе с ферментами и антибактериальными препаратами. После очищения раны без иссечения грануляций нужно как можно быстрее под местной анестезией наложить ранние вторичные швы.

Читать дальше