Марат Нуртдинов - Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Примеры – выпадение матки и прямой кишки.

Наиболее часто студенты не знают, что грыжи классифицируются по размерам, хотя именно размер грыжи определяет тяжесть состояния больного.

Итак, грыжи бывают малые, средние, большие и гигантские.

Кроме того грыжи разделяют по локализации – паховые, пупочные, бедренные.

Другие виды грыж относятся к грыжам редких локализаций и изучаются на курсе госпитальной хирургии.

Еще один признак, по которому классифицируются грыжи – осложнения.

Основное осложнение – это ущемление.

В свою очередь ущемление бывает каловое и эластическое.

Кроме того выделяют редкие виды ущемления – ретроградное, пристеночное (рихтеровское), «ложное ущемление». Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).

В патогенезе выделяют предрасполагающие и производящие факторы.

К предрасполагающим относятся возраст, пол и конституцию.

С возрастом увеличивается частота грыж, так как ослабляется тонус мышц.

Пол – это важный критерий, у женщин в связи в повышение внутрибрюшного давления во время беременности чаще бывают пупочные грыжи.

У мужчин, в связи с опусканием яичка во время развития – чаще встречаются паховые грыжи.

Конституция это морфология тела, так у астеников чаще бывают пупочные грыжи, у гиперстеников – паховые.

Наиболее частые грыжи это паховые, поэтому на практических занятиях необходимо осветить строение пахового канала. Передняя стенка которого образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя стенка – паховой связкой, верхняя стенка – свободные края внутренней косой и поперечной мышцей живота. Задняя стенка – поперечная фасция.

В паховом канале проходит семенной канатик, артерия и вена тестикулярис.

Говоря о грыжах важно упомянуть, о строении, грыжа состоит из грыжевого мешка, грыжевого содержимого, грыжевой мешок делится на шейку, тело и дно.

Описание грыжи в истории болезни состоит из самого факта появления и наличия «опухолевидного образования». Кроме того в клинику включают размеры грыжевого выпячивания, описание структуры, «мягко» или «плотноэластической» консистенции, грыжевого канала, и наличия или отсутствия болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика паховых грыж проводится с водянкой яичка, и варикоцеле.

Это не представляет трудностей.

У молодых терапевтов бывают сложности с дифференциальной диагностикой паховой грыжи и пахового лимфаденита.

Но для пахового лимфаденита характерно наличие первичного очага инфекции, поскольку паховые лимфоузлы являются региональными для нижней конечности (нога), то и инфекция попадает из гнойных ран стопы или при микозе стоп (банальный грибок ногтей стопы).

В редких случаях паховый лимфаденит возникает при сифилисе, но сифилис общее заболевание, и лимфоузлы воспаляются с обеих сторон (бубоны), грыжа одновременно с двух сторон не возникает. Кроме того, для сифилиса характерно наличие твердого шанкра, то есть язвы на половых органах или сыпи.

Пупочная грыжа в диагностике не представляет сложностей.

Лечение грыж только хирургическое. В предоперационном периоде больному назначают тренировку дыхания, раздувание детских шариков, ношение бандажа. Накануне операции больной одевает компрессионный трикотаж, то есть чулки, так как после операции уменьшается объем брюшной полости и повышается внутрибрюшное давление и, соответственно, ухудшается экскурсия легких и отток крови из нижних конечностей, что чревато тромбоэмболией легких.

Только если состояние больного крайне тяжелое, есть масса сопутствующих заболеваний возможно ношение бандажа.

В настоящее время в лечении грыж используется метод ненатяжной протезирующей герниопластики, то есть имплантация в область грыжевых ворот полипропиленового протеза.

Этапы грыжесечения включают – рассечение кожи и подкожной клетчатки, выделение грыжевого мешка, иссечение, перевязку у шейки. И далее пластика, о которой упоминалось выше.

Операция грыжесечения является довольно простой, но опасной в плане развития осложнений. Наиболее грозное – нарушение копулятивной функции у мужчин. Некоторые учёные неправильно называют нарушение сперматогенеза у мужчин как нарушение «фертильности», нарушение «репродуктивной функции».

Надо понимать, что «репродукция», связана с вынашиваем плода, уходом за беспомощным новорожденным, поэтому полагать что мужчина участвует в «репродуктивной» функции по меньшей мере смешно.

Как было сказано выше бывает каловое ущемление, патогенез которого сводится к нарушению транзита кишечного химуса. То есть к острой кишечной непроходимости, патогенез которого будет рассмотрен в теме «острая кишечная непроходимость».

Здесь упомянем только, что копростаз который является причиной калового ущемления развивается медленно, и некроз стенки кишки бывает не таким частым как при эластическом ущемлении.

Студенты плохо представляют, объем выделяемого в ЖКТ, так слюны за сутки организм вырабатывает до 1.5 л, желудочный сок также около 1,5 литров, желчь – 1,5 л, этот объем в совокупности достигает 6–7 л биологически активных и важных для организма веществ, который при острой кишечной непроходимости теряется вместе с рвотой.

Важно помнить, что с рвотой уходит Калий, который крайне важен для функции миокарда, поэтому смерть больного, особенно пожилого и старческого возраста возникает в первую очередь именно из-за сердечно – сосудистых осложнений, а не за интоксикации, которая обусловлена, задержкой кишечного содержимого и активацией условно-патогенной микрофлоры. Что также влияет на ухудшение состояния больного.

Летальность при ущемленной грыже достигает 25 %!

Напоминаю, что летальность при ковид-инфекции не превышает 5 %.

Эластическое ущемление гораздо более опасное, потому что быстро развивается некроз стенки ущемленной кишки, речь идет о часах.

Почему так быстро?

Эпителий тонкой кишки относится к наиболее быстро регенерирующим и полностью обновляется с фантастической скоростью, за 7 суток. Это говорит о высоком кровоснабжении тонкой кишки, поэтому малейшее ухудшение кровотока вызывает некроз и перитонит.

Перитонит будет обсуждаться в отдельной теме.

Клиника калового ущемления связана с нарушением проходимости и больной будет отмечать отсутствие стула и газов, вздутие живота, тошноту и рвоту. Рвота много кратная, не приносящая облегчение, может быть «тухлыми яйцами». Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем пир эластическом ущемлении, что связано с нейропатией у лиц пожилого и старческого возраста, то есть со снижением болевой чувствительности. Температура субфебрильная и зависит от реактивности больного. Тахикардия, в запущенных случаях симптомы перитонита, то есть лицо Гиппократа, сухость во рту, язык обложен белым налетом, при пальпации симптом Щеткина—Блюмберга (усиление болей при отпускании руки от живота), при аускультации – симптом «падающей капли», «шум плеска», симптом Валя (пальпируемая растянутая петля кишки).