Марат Нуртдинов - Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Период шока у большинства больных начинается внезапно среди полного здоровья с резких, интенсивных (по типу кинжальных), постоянных болей в эпигастральной области или в правом подреберье и длится 3–6 ч. После перфорации за короткий промежуток времени вследствие распространения экссудата по брюшной полости боль определяется по ходу правого, реже левого бокового канала, а затем по всему животу. У 25 % пациентов в результате раздражения окончаний диафрагмального нерва боль иррадиирует в плечо, лопатку, надключичную область (симптом Элекера), при перфорации язв пилородуоденальной зоны – вправо, при перфорации язв желудка – влево.

В 30–40 % случаев перфорация язв сопровождается тошнотой и рефлекторной рвотой. Всех больных беспокоят сухость во рту, слабость.

Общее состояние больных в период шока всегда тяжелое. Они возбуждены, бледны, покрыты холодным, липким потом. Выражение лица страдальческое, испуганное. Положение вынужденное – на правом боку с приведенными к животу бедрами, реже на спине. Изменение в положении тела приводит к усилению болей. Дыхание частое, поверхностное. Глубокий вдох из-за болей невозможен. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50–60 ударов в минуту (вагус-пульс). По мере прогрессирования перитонита он учащается. АД снижено. Язык и слизистая оболочка полости рта влажные. Живот втянут, имеет ладьевидную (доскообразную) форму, не участвует в акте дыхания, напряжен. Напряжение чаще охватывает все отделы живота, реже только верхнюю часть или верхнюю часть и боковые отделы брюшной стенки. При слабом развитии подкожно-жирового слоя прямые мышцы живота хорошо контурируют в виде продольных валиков, разделенных поперечными перемычками. Иногда оба яичка подтянуты к наружному отверстию пахового канала. Пальпация живота вызывает боль. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный.

Сочетание трех основных признаков заболевания – кинжальной боли, язвенного анамнеза и защитного мышечного напряжения живота носит название триады Мондора.

При перкуссии определяются зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком (симптом Спижарного), уменьшение или исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера).

Кишечные шумы прослушиваются, но могут быть ослаблены.

Период мнимого благополучия длится до 8–12 ч. Его развитие объясняется адаптацией организма к стрессу, действием эндоморфинов, уменьшением концентрации соляной кислоты в брюшной полости вследствие разбавления экссудатом, парезом нервных окончаний брюшины. В стадии мнимого благополучия самочувствие больного улучшается. Часто наблюдается эйфоричное состояние. Уменьшаются боли в животе. Ослабевает напряжение мышц передней брюшной стенки. Кожные покровы приобретают обычную окраску. Дыхание становится свободным, но более частым, чем в норме. Температура тела нормальная или субфебрильная. Пульс учащается до 70–80 ударов в минуту. АД приближается к норме. Язык и слизистая оболочка полости рта сухие. Живот вздут. Мышцы передней брюшной стенки незначительно напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный. В крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Период прогрессирования перитонита начинается спустя 10–12 ч с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в брюшной полости. Симптоматика прободной язвы в этом периоде ничем не отличается от таковой при перитоните любой другой этиологии. Общее состояние больных тяжелое. Черты лица заострены. Кожные покровы, язык, слизистые оболочки полости рта сухие. Дыхание поверхностное, частое. Температура тела повышается до 38–40 °С и больше. Пульс учащается до 110–120 ударов в минуту. Прогрессивно снижается АД. Боли приобретают разлитой характер, их интенсивность значительно уменьшается. Ослабевает напряжение мышц брюшной стенки. Нарастает метеоризм. Брюшная стенка растянута. Симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. Кишечные шумы не прослушиваются. Газы не отходят. Снижается диурез. В крови – лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов. Значительно повышена СОЭ. Вследствие обезвоживания организма повышено содержание гемоглобина. Увеличены гематокрит и содержание калия в крови.

Характерным рентгенологическим признаком прободной язвы является наличие свободного газа под правым, реже левым куполом диафрагмы (симптом серпа). Во втором и третьем периодах прободения отмечаются пневматоз тонкого и толстого кишечника, высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение их подвижности.

В случае отсутствия на обзорной рентгенограмме признаков наличия газа в брюшной полости выполняется пневмогастрография (в желудок вводится через зонд 200–300 см 3воздуха с последующим рентгенологическим исследованием). При УЗИ в брюшной полости находят газ.

Язва и перфорационное отверстие могут быть обнаружены во время фиброгастроскопии. В сложных случаях показана лапароскопия, а если ее невозможно выполнить, применяется методика шарящего катетера или диагностическая лапаротомия.

Типичная перфорация язв дифференцируется с острыми хирургическими и терапевтическими заболеваниями органов брюшной и грудной полостей, сопровождающихся выраженным болевым синдромом или развитием перитонита: острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом, прободным раком желудка, расслаивающей аневризмой аорты, инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и др.

Возникновению острого панкреатита способствует употребление большого количества жирной пищи, алкоголя. Заболевание сопровождается появлением интенсивных опоясывающих болей в эпигастрии и левом подреберье. Вследствие отека головки поджелудочной железы не определяются пульсация брюшной аорты выше пупка и наличие ее ниже пупка (симптом Воскресенского). Пальпация области левого реберно-позвоночного угла резко болезненна (симптом Мейо-Робсона). Больных беспокоит неукротимая рвота, не приносящая облегчения. Повышены показатели диастазы мочи и амилазы крови. При рентгеноскопии (рентгенографии) брюшной полости и поддиафрагмальных пространств отсутствует свободный газ в брюшной полости.

Для острого холецистита характерно наличие менее интенсивных, чем при прободной язве, болей в правом подреберье. Боли иррадиируют в правую лопатку и надплечье. Отмечаются тошнота, неоднократная рвота, горечь во рту. Значительно повышается температура тела. Положительны симптомы Грекова – Ортнера (болезненность при поколачивании по правой реберной дуге), Мерфи (усиление болезненности на высоте вдоха при пальпации желчного пузыря). Часто в правом подреберье пальпируется увеличенный желчный пузырь. Данные УЗИ свидетельствуют о воспалительных изменениях желчного пузыря.