Марат Нуртдинов - Факультетская хирургия для педфака за 10 дней

Проведение дифференциальной диагностики между прободной язвой и острым аппендицитом объясняется наличием у больных с перфорациями частого перемещения болей из эпигастральной области по ходу правого бокового канала в правую подвздошную область. При остром аппендиците этот симптом называется симптомом Кохера – Волковича. Однако боли при остром аппендиците чаще начинаются постепенно и отличаются меньшей интенсивностью. Общее состояние больных при отсутствии признаков перитонита остается удовлетворительным. Отсутствуют объективные и рентгенологические признаки перфорации. Наиболее характерные симптомы воспаления червеобразного отростка определяются при пальпации правой подвздошной области.

В пользу прободного рака желудка свидетельствуют данные анамнеза о наличии симптомов, типичных для опухоли желудка: снижение аппетита, прогрессирующее похудание, отсутствие суточного и сезонного ритма болей, четкой связи с приемом пищи. Кроме того, опухоль в эпигастральной области часто находят при пальпации.

Для расслаивающей аневризмы брюшного отдела аорты характерно наличие в животе неподвижного, пульсирующего образования, над которым определяется систолический шум. Пульс на общих бедренных артериях ослаблен. В подавляющем числе наблюдений заболевание встречается у лиц пожилого и старческого возраста.

При абдоминальной форме инфаркта миокарда боль локализуется в эпигастрии и иррадиирует в область сердца и между лопаток. Общее состояние больного тяжелое. Пульс учащен, аритмичен. Границы сердца расширены. Сердечные тоны глухие. АД снижено. На ЭКГ наблюдаются признаки свежего нарушения коронарного кровообращения. В биохимическом анализе крови возрастает активность КФК и ее миокардиального изофермента, ACT, ЛДГ и ее изофермента ЛДГ.

У пациентов с нижнедолевой пневмонией и плевритом боли в верхней половине живота появляются остро, усиливаются при дыхании и кашле, сопровождаются значительным повышением температуры тела, язык влажный. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Печеночная тупость сохранена. Данные УЗИ и рентгенологического исследования органов грудной клетки и поддиафрагмальных пространств позволяют уточнить диагноз.

Прикрытая перфорация. Прикрытой перфорацией язвы называется вариант клинического течения прободной язвы в свободную брюшную полость, при котором образовавшееся отверстие в желудке и двенадцатиперстной кишке закрывается стенкой прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слизистой оболочки, кусочком пищи. Чаще прикрытая перфорация наблюдается при локализации язвы на передней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.

В течение заболевания выделяют две фазы: перфорации и угасания симптомов. В фазе перфорации желудочно-дуоденальное содержимое поступает в брюшную полость. Наблюдающаяся при этом клиническая картина ничем не отличается от таковой при типичной перфорации язвы. Фаза угасания клинических симптомов начинается после прикрытия перфорационного отверстия, что чаще происходит через 30–60 мин после наступления прободения. Постепенно уменьшаются интенсивность болей, напряжение мышц живота, выраженность симптома Щеткина – Блюмберга. В том случае, если перфорационное отверстие прикрылось достаточно прочно, а в свободную брюшную полость поступило незначительное количество желудочного или дуоденального содержимого, то при назначении больному соответствующего лечения может наступить выздоровление. Однако достаточно часто прикрытие разрушается, и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное прободение).

Атипичные перфорации. Под атипичной перфорацией понимают вариант прободения гастродуоденальной язвы, при котором желудочно-кишечное содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко прободение сочетается с профузным кровотечением. Такой вид перфорации наблюдается в случае прободения язвы, расположенной на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка, на задней стенке желудка, а также при значительном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости, когда образуются замкнутые пространства вокруг излившегося желудочно-дуоденального содержимого.

При атипичной перфорации язвы, как правило, отсутствуют наиболее характерные симптомы прободения, т. е. острое начало заболевания (кинжальная боль), доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки. Нет быстрого развития перитонита. Больных беспокоят незначительные ноющие боли в верхнем этаже брюшной полости, иногда отдающие в спину. Отмечаются слабость, повышение температуры тела. Вовремя не диагностированная атипичная перфорация осложняется абсцессом сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинной флегмоной. При прорыве абсцесса в свободную брюшную полость развивается перитонит.

В 10–12 % всех перфораций встречается вариант атипичного прободения в виде сочетания перфорации и кровотечения. Прободение и кровотечение возникают одновременно или предшествуют друг другу. Наличие кровотечения приводит к сглаживанию клинической картины перфорации. Боль, перитонеальные симптомы и напряжение мышц передней брюшной стенки у такой категории больных выражены незначительно или вообще отсутствуют. Это часто является причиной поздней диагностики данного осложнения язвенной болезни.

Прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. Противопоказанием к хирургическому вмешательству служит агональное состояние больного.

В настоящее время наиболее оптимальным методом хирургического лечения считается лапароскопическое ушивание прободной язвы.

При общем удовлетворительном состоянии больных, поступивших на 2–3-и сутки после прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений, назначается консервативное лечение, заключающееся в постоянной аспирации желудочно-кишечного содержимого в течение 4–5 дней через назогастральный зонд, проведении комплексной антибактериальной, противовоспалительной, десенсибилизирующей, дезинтоксикационной терапии, парентерального питания, коррекции водно-солевых нарушений (метод Тейлора), назначении специфической противоязвенной терапии. Перед удалением зонда на основании рентгенологического исследования (больной принимает жидкое контрастное вещество) определяют наличие затекания контраста в свободную брюшную полость.

Кратковременная предоперационная подготовка больных включает внутривенное введение раствора глюкозы, гемодеза, реополиглюкина и т. д. в общем объеме 1,5–2,5 л. Внутримышечно назначаются анальгетики. Корригируются нарушения в функциональном состоянии сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.