Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Для усиления бронхорасширяющего эффекта можно назначить эуфиллин внутрь (при нетяжелом приступе) в разовой дозе детям до 2 лет – 0,02–0,03 г, до 6 лет – 0,03–0,05 г, до 12 лет – 0,05–0,15 г 2–4 раза. Его можно сочетать с папаверином – средством, непосредственно влияющим на гладкую мускулатуру. Папаверин назначают внутрь в разовой дозе детям до 1 года – 0,003–0,005 г, до 4 лет – 0,005–0,015 г, 5–10 лет – 0,02–0,04 г, старше 10 лет – 0,05 г 2–3 раза в сутки.

Назначаются также кленбутерол (сироп 5 мл – 5 мкг, таблетки по 20 мкг), обладающий бронхолитическим действием (стимулятор В2-адренорецепторов продолжительного действия). Детям старше 12 лет разовая доза – 10–20 мкг, 6–12 лет – 15 мкг, 5 лет–1 год – 10–5 мкг, до 8 месяцев (масса тела 4–8 кг) – 2,5 мкг 2 раза в сутки, после снятия бронхоспазма дозу можно уменьшить. Аналогом кленбутерола является спиропент (таблетки по 0,02 мг, сироп 0,005 мг на 5 мл).

В качестве бронхолитического и отхаркивающего средства применяют солутан в разовой дозе 1 капля на 1 год жизни 2–3 раза в сутки после еды.

При среднетяжелом приступе астмы, если не достигнут эффект от перечисленных средств, можно применять адреналин 0,1 % раствор, п/к, в дозе 0,01 мл/кг (но не более 0,4 мл) или бриканил – 0,05 % раствор, п/к, по 0,01 мл/кг. Ингаляционные кортикостероиды: бекломет, альдецин, бекотид, пульмикорт (50 мкг/доза) – назначают детям по 200–400 мкг в день в 2–4 приема. Полную дозу дают 3–4 недели, поддерживающую – длительно (до 6 месяцев).

При тяжелом приступе астмы начинают с в/в введения эуфиллина 2,4 % раствора, вне стационара его можно ввести струйно, медленно (в течение 5–7 минут) в 10–15 мл 10 % или 20 % раствора глюкозы, в стационаре – в/в капельно из расчета 4–6 мг/кг. Максимальная суточная доза эуфиллина – до 25 мг/кг. Эуфиллин оказывает бронхолитическое противовоспалительное действие, снижает давление в легочной артерии, увеличивает секрецию адреналина и кортизола надпочечниками, стимулирует дыхательный центр, усиливает сократимость миокарда и повышает его потребность в кислороде, обладает слабым мочегонным эффектом.

При тяжелом приступе астмы назначают системные глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон и др.). На догоспитальном этапе их можно дать внутрь (преднизолон) в дозе 1 мг/кг, в стационаре – ввести парентерально в дозе 2 мг/кг. Абсолютные показания для назначения системных глюкокортикоидов: больные, которые раньше получали системные глюкокортикоиды, длительное (в течение года) использование ингаляционных глюкокортикоидов, астматический статус в анамнезе.

Системные глюкокортикоиды применяют также при среднетяжелом приступе астмы, но при отсутствии положительного эффекта от применяемой терапии в течение 1–2 часов.

Если в распоряжении врача имеется струйный небулайзер, то при тяжелом приступе астмы уже на догоспитальном этапе целесообразно использовать ингаляционные спазмолитики.

Назначаются отхаркивающие средства: бромгексин (таблетки по 0,004 и 0,008 г) детям 3–5 лет – по 0,002 г, 6–12 лет – по 0,004 г 3 раза в день; амброксол (таблетки по 30 мг) детям до 2 лет – 5 мг, 5–12 лет – по 1/2 таблетки 2–3 раза в сутки, после еды.

Противогистаминные препараты: кларитин (таблетки по 0,01 г) детям 12 лет – по 1 таблетке, от 2 до 12 лет при массе тела до 30 кг – по 1/2 таблетки, более 30 кг – по 1 таблетке 1 раз в сутки, можно длительно; телфаст (таблетки по 120 мг) 1 раз в сутки, детям 12 лет – по 1 таблетке, младшим детям – по 1/2 таблетки.

Для оценки эффективности терапии, кроме клинических данных, целесообразно использовать пикфлоурометрию.

При остром приступе бронхиальной астмы не следует назначать антигистаминные препараты первого поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол и др.), так как их холинэргическое действие усугубляет нарушение мукоциллиарного клиренса, а также фитопрепараты, препараты кальция, горчичники.

Лечение астматического статуса. В первой стадии – в/в капельное введение 2,4 % раствора эуфилина в дозе 4–6 мг/кг в 200 мл 10 % глюкозы или изотонического раствора хлористого натрия. Дозу эуфиллина при повторном введении можно увеличить, но она не должна превышать 25 мг/кг/сут. Преднизолон в дозе 1–2 мг/кг/сут, кокарбоксилаза 50 мг в/м, отхаркивающие средства.

При второй стадии – в/в капельное введение эуфиллина. Дозу преднизолона увеличивают до 3–5 мг/кг/сут. Кокарбоксилаза – 50–100 мг в/в или в/м. Витамины С, В2, В6, Е.

При третьей стадии – дозы преднизолона 6– 10 мг/кг в сутки, в/в капельное введение эуфиллина, реанимационные мероприятия, направленные на поддержание адекватной вентиляции легких, перевод на ИВП.

При астматическом статусе применение адреналина и его аналогов противопоказано.

Детей с тяжелыми приступами астмы и с астматическим статусом необходимо госпитализировать.

Диета с исключением продуктов, вызывающих или усиливающих аллергию. Пища должна быть максимально витаминизирована. Обильное питье. С целью отвлекающей терапии во время приступа показаны горячие ручные и ножные ванны, вибрационный массаж груди, кистей, стоп, увлажнение воздуха в помещении.

После ликвидации приступа астмы необходимо продолжить применение бронхоспазмолитиков внутрь или в ингаляциях, доза эуфиллина может быть снижена по сравнению с той, которая применялась во время приступа. Могут быть назначены папаверин, но-шпа. Как правило, назначают антигистаминные препараты (кларитин, телфаст), отхаркивающие средства. Системные глюкокортикоиды продолжают применять еще 7–14 дней, постепенно снижая дозу, с последующим назначением ингаляционных глюкокортикоидов. В качестве патогенетической терапии применяют интал (1 капсула с порошком для ингаляции содержит 20 мг кромогликата натрия), кромоген (1 доза аэрозоля содержит 5 мг кромогликата натрия). Эти препараты ингибируют фосфодиестеразу, тем самым увеличивая содержание цАМФ в тучных клетках, предотвращают их дегрануляцию и подавляют высвобождение биологически активных веществ, способствующих развитию бронхоспазмов.

При использовании кромогликата натрия снижается реакция бронхов как на специфические аллергены, так и на неспецифические воздействия (холод, физическую нагрузку и др.). Его применение особенно эффективно при аллергической (атонической) астме.

Для ингаляции интала в виде порошка используют специальный турбоингалятор – спинхайлер. Применяют интал по 20 мг (1 капсула) 3–4 раза в сутки. Оптимальный лечебный эффект наступает через 2–3 недели. Интал в виде дозированного ингалятора – одна доза содержит 5 мг интала.

Если через 3 недели эффект недостаточен, дозу интала следует увеличить еще на 1 капсулу или 1 дозу. При достижении положительного эффекта интал применяют в начальной дозе 2–3 месяца, затем ее снижают. Курс лечения – от 6 месяцев до 1–2 лет.