Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Период обострения – дни, недели, месяцы, в течение которых имеется клинически выраженная или скрытая бронхиальная обструкция, определяемая по показателям ПОСВ. В этот период могут повторяться острые приступы бронхиальной астмы.

Период ремиссии . Ремиссия может быть полной или неполной в зависимости от показателей функции внешнего дыхания и «фармакологической» – при сохранении ее только на фоне медикаментозной терапии (базисной противовоспалительной) и немедикаментозных методов лечения.

Тяжесть течения бронхиальной астмы и тяжесть острого приступа – разные понятия, хотя при тяжелом течении астмы и приступы обычно протекают тяжело.

Критерии тяжести течения бронхиальной астмы:

♦ стероидозависимая бронхиальная астма (длительное применение системных глюкокортикоидов, низкое содержание кортизола в крови);

♦ длительное (в течение 1 года и более) использование высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов;

♦ астматический статус в анамнезе;

♦ сочетание бронхиальной астмы с неврологическими заболеваниями (эпилепсией и др.).

Лечение. Плановая терапия во время обострения заболевания и ремиссии и неотложные мероприятия во время приступа и астматического статуса.

Неотложная терапия приступа астмы включает в себя применение бронхоспазмолитиков, средств патогенетической терапии. Большое значение имеет создание спокойной обстановки около ребенка, необходимо успокоить больного, вселить в него уверенность, что под влиянием лечения ему станет лучше. Больному надо обеспечить приток свежего воздуха.

В качестве средств первой помощи в настоящее время рекомендуется использовать В2-адреномиметики короткого действия – сальбутамол (вентолин, саламол), фенотерол (беротек), тербуталин (бриканил). Эти препараты обладают наиболее выраженным и быстродействующим бронхолитическим эффектом, активируют мукоцилиарный клиренс, тормозят секреторную активность тучных клеток, уменьшают сосудистую проницаемость и отек слизистой оболочки бронхов и имеют минимальное количество побочных эффектов. Они также предупреждают развитие бронхоспазма, вызываемого аллергенами, холодом, физической нагрузкой.

Их назначают внутрь (терапевтический эффект наступает через 1 час после приема), парентерально (эффект через 10–15 минут) и в ингаляциях (эффект через 3–5 минут).

Таблица 21

Дозировкаβ2- адреномилитиков при приеме внутрь

Таблица 22

β 2-адреномиметики, используемые для лечения приступа бронхиальной астмы

В настоящее время в России существуют три вида ингаляционных систем:

1) дозированный ингалятор (МДУ) и МДУ со спейзером;

2) порошковый ингалятор (ДРУ);

3) небулайзер (от лат . nebula – туман).

В небулайзере жидкость превращается в туман – аэрозоль под воздействием сжатого воздуха (компрессорный) или ультразвука (ультразвуковой небулайзер).

При назначении препаратов в виде ингаляций с использованием ингаляторов детям старше 3 лет мундштук ингалятора должен находиться на расстоянии 2–4 см от широко раскрытого рта, нажатие на клапан производится во время глубокого вдоха, выдох – через 10–20 секунд. Все ингаляционные В2-адреномиметики дозируются одинаково: детям до 10 лет – не более 6 доз/сут. Длительность ингаляции – 5 минут, минимальный интервал между ингаляциями – 4 часа. Приступ купируется, как правило, 1–2 ингаляциями.

В струйных (компрессорных) небулайзерах генерация аэрозоля осуществляется сжатым воздухом или кислородом, образуя капельки размером 1–5 мкм, оптимальные для проникновения в дистальные бронхи, бронхиолы и альвеолы.

Небулайзеры можно применять детям любого возраста, так как не требуют выполнения форсированного вдоха и синхронизации дыхания с движением руки (нажатием на клапан баллончика во время вдоха). В педиатрической практике целесообразно применять струйные небулайзеры, можно использовать обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме.

При проведении терапии с помощью небулайзеров можно использовать следующие бронхоспазмолитики.

Беротек – 0,1 % раствор фенотерола, назначают детям по 5–10 капель на одну ингаляцию (1 капля – 0,05 мг фенотерола). Первая доза для детей школьного возраста – не более 1,5 мг одномоментно, для дошкольников – не более 1 мг.

Беродуал – назначается детям до 6 лет – по 10 капель на одну ингаляцию, старше 6 лет – по 10–20 капель.

Атровент – 0,025 % раствор ипротропиума бромида, назначается детям первого года жизни – по 10 капель, старше 1 года – по 20 капель на одну ингаляцию. Атровент относится к группе холинолитиков, фенотерол – В2-адреномиметик, беродуал – комбинированный препарат, включающий в себя атровент и фенотерол.

Назначают также сальбутамол и тербуталин – от 10 до 20 капель на ингаляцию в зависимости от возраста ребенка.

Бронхолитическое действие холинолитиков развивается медленнее, чем при применении В2– адреномиметиков.

Растворы в небулайзерах содержатся во флаконах, имеющих капельный дозатор. Для проведения ингаляций общий объем распыляемого вещества должен быть не менее 4 мл. Если объем лекарства в чашечке небулайзера меньше 4 мл, его нужно дополнить изотоническим раствором натрия хлорида, но не водой!

Вентолин-небулы – пластиковые ампулы по 2,5 мл, содержат 2,5 мг сальбутамола. Назначаются детям до 5 лет – по 0,1 мл/кг, старше 5 лет – по 2,5 мл на одну инъекцию.

Ингаляция через небулайзер продолжается 5–10 минут, пока раствор полностью не израсходован; вторая и третья ингаляции могут быть проведены через 20–30 минут, затем через 4 часа (при необходимости).

Нельзя использовать в небулайзерах препараты, не предназначенные для них!

При использовании лекарственных препаратов с помощью небулайзеров у 2/3 больных приступ удается купировать, не прибегая к другим средствам (Д. С. Коростовцев и др., 2001).

При тяжелом приступе астмы наряду с ингаляционным возможно парентеральное введение этих препаратов: тербуталин в/в, начальная доза 0,003 мл/кг (0,05 % раствор) вводится в течение 10 минут, п/к 0,01–0,02 мл/кг до 0,05 мл/кг (до 25 мкг/кг) в сутки, вводится в 4 приема, но не более 0,5–1 мл/сут в зависимости от возраста.