Н. Федяшина - 250 показателей здоровья

4. Компьютерная томография. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) для выявления пораженных сосудов стала применяться с 1990-х гг. Дело в том что до этого пря мая визуализация коронарных артерий была неосуществима из-за низкого качества изображения и большого количества помех. Только в 2005 г. в практику врачей внедрились неинвазивные 64-МСКТ, позволяющие еще быстрее получать изображение с его реконструкцией менее 0,5 х 0,5 х 0,6 мм. Высокоразрешающая способность 64-МСКТ позволяет:

1) достоверно визуализировать коронарные артерии с уточнением локализации атеросклеротического поражения;

2) проводить подсчет кальциевого индекса (КИ) по методу Агатстона с целью уточнения прогноза заболевания;

3) оценивать сократительную способность сердца. Кроме этого, МСКТ дает дополнительную характеристику атеросклеротической бляшки (выявление «мягких» бляшек, степени кальциноза), определяет систолическую функцию сердца (по показателям систолического и диастолического объемов левого и правого желудочков производится точный подсчет фракции выброса), выявляет зоны дискинезии миокарда левого желудочка (при построении двухмерного объемного изображения) с оценкой анатомии сердца и сосудов.

5. Эхокардиография. При оценке локальных нарушений сократимости миокарда используется проба с нитроглицери ном. Если после приема препарата зона гипокинезии исчезает, то это указывает на ишемический характер изменений. Кроме того, эхоКГ помогает дифференцировать изменения ЭКГ, вы званные гипертрофией миокарда, от ишемических благодаря эховизуализации зоны миокарда с подозрением на рубец. Также эхоКГ помогает диагностировать такие осложнения ИБС, как отрыв сосочковых мышц, образование пристеночного тромба, недостаточность митрального клапана.

Инфаркт миокарда

Это острое заболевание, обусловленное появлением одного или нескольких очагов ишемического некроза в сердечной мышце. Причиной развития изменений в сердечной мышце при инфаркте миокарда является абсолютная или относительная недостаточность коронарного кровообращения. Инфаркт миокарда можно рассматривать как осложнение заболеваний, при которых снижается коронарный кровоток. В большинстве случаев причиной заболевания является атеросклероз коронарных сосудов, осложняющийся либо тромбозом, либо кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку, кроме этого, изменения могут спровоцировать длительный спазм. ЭКГ помогает определить обширность, локализацию, глубину поражения и оценивает динамику инфаркта. Развивающиеся поражения миокарда имеют три зоны морфологических изменений: зону некроза в центре, зону резкой дистрофии и зону ишемии миокарда по периферии очага. На ЭКГ в отведениях с положительным полюсом над очагом уширяется и увеличивается зубец Q, уменьшается зубец R, сегмент ST смещается вверх, зубец Т становится отрицательным симметричным. В отведениях с положительным полюсом со стороны сердца, противоположной зоне инфаркта, наблюдаются обратные изменения зубцов ЭКГ: увеличивается зубец R, уменьшается зубец S, сегмент ST смещается вниз от изолинии, зубец Т становится высоким симметричным. По мере развития инфаркта изменения ЭКГ претерпевают определенную динамику. Острейшая стадия в течение первых часов болезни в связи с трансмуральным повреждением стенки желудочка проявляется резким смещением сегмента ST вверх, в связи с чем образуется монофазная кривая. Затем через 4—20 ч увеличиваются амплитуда и ширина зубца Q, не ранее чем к концу первых суток появляется отрицательный зубец Т. Показано, что на 3—5-е сутки инфаркта миокарда зубец Т становится менее глубоким и даже может стать положительным или не претерпевает изменений в течение 5–7 дней. На 8—12-й день заболевания зубец Т снова инвертируется или начинает быстро углубляться, одновременно приближается к изолинии сегмент ST. На 14—18-й день положение сегмента ST нормализуется, а зубец Т достигает максимальной глубины, что означает начало подострой стадии инфаркта миокарда. В подострой стадии заболевания величина зубца Т снова уменьшается, а иногда он становится положительным. Радионуклидные методы основаны на способности ряда радиофармацевтических препаратов накапливаться в очаге некроза либо на оценке состояния кровоснабжения в миокарде по распределению изотопа в сердце. Существуют следующие методы. Метод сцинтиграфии с 99mTc-пирофосфатом позволяет визуализировать зону инфаркта по включению в поврежденную область этого препарата, способного связываться с отложениями фосфата кальция и кристаллами гидрооксиапатита в митохондриях поврежденных ишемией клеток, а также захватываться лейкоцитами, участвующими в воспалительной реакции поврежденной ткани. Метод чувствителен только в период не ранее чем через 12 ч и не позже чем через 2 недели с момента развития заболевания. Так как в местах старых рубцовых изменений препарат не накапливается, метод отличается высокой специфичностью. Для проведения обследования больному внутривенно необходимо ввести раствор 99mTc-пирофосфата (10–15 мКи), после чего через 1,5–2 ч производят полипозиционную сцинтиграфию в трех стандартных положениях: передняя, передняя левая косая и левая боковая. Определяют количество импульсов в каждой зоне и проводят их обработку. Инфаркт миокарда диагностируется с высокой степенью достоверности при очаговом накоплении РФП в сердечной мышце по интенсивности, равной включениям в грудину. Внешняя оценка сцинтиграмм в разных проекциях дает возможность выявить расположение и распространенность инфаркта. Посредством внедрения радиофармацевтических препаратов с мечеными моноклональными антителами в последнее время стал активно применяться метод иммуносцинтиграфии. Для диагностики инфаркта применяется препарат миосцинт, содержащий меченые моноклональные антитела к сердечному миозину, имеющий способность накапливаться исключительно в области инфаркта, не затрагивая, в отличие от 99mTc-пирофосфата, костную ткань. Данный метод отличается наибольшей специфичностью.

Еще один из методов, позволяющих выявить область инфаркта миокарда, – метод перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl-хлоридом: очаг поражения сердечной мышцы представляется участком с отсутствием кровоснабжения. Но необходимо помнить, что перфузионные дефекты накопления могут быть связаны с рубцовыми (старыми) изменениями сердечной мышцы. Поэтому данный метод в основном применяется в самые ранние сроки развития инфаркта, когда еще не сформировались изменения на ЭКГ.

При рентгеноскопии выявляют зоны малой подвижности (или неподвижности) по контуру тени левого желудочка или парадоксальную пульсацию, т. е. выпячивание пораженной области в период сокращения сердечной мышцы. Наилучшим образом парадоксальную пульсацию выявляет рентгено– или электрокимография. При развитии отека легких на рентгенограмме обнаруживают нечеткость легочного рисунка, расширение междолевых перегородок, могут быть видны тени вокруг сосудов и бронхов в результате накопления транссудата.