Док - Хирургия при БП

Кардиогенный шок — развивается вследствие частичного или полного прекращения циркуляции крови из-за нарушений в работе сердца (блокады, аритмии, инфаркт миокарда, тяжелое течение миокардитов и миокардиопатий, поражения электротоком, отравлений кардиотоксическими веществами).

Болевой шок — очень часто путается с травматическим шоком, хотя причина его развития другая — запредельное истощение нервной и эндокринной систем вследствие длительного воздействия экстремального болевого агента (например, при почечной колике или приступе глаукомы).

Продолжение следует.

Лечение шока. Основным принципом является инфузионная терапия — внутривенное вначале струйное, потом капельное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в различных сочетаниях, плюс мероприятия, направленные на устранение усугубляющих факторов и коррекцию уже возникших патологических состояний.

Коллоидные растворы — это инфузионные среды, по своим физическим свойствам схожие с плазмой крови (обладают вязкостью и текучестью), к ним относятся — полиглюкин, реополиглюкин, препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), альбумин и, само собой, донорская плазма. Их можно назвать истинными противошоковыми растворами, т. к. они обладают несколькими очень важными свойствами — способностью задерживаться в артериях, не уходя в ткани (в отличии от кристаллоидных), и способностью восстанавливать микроциркуляцию.

Кристаллоидные (солевые) растворы — это водные растворы, содержащие от одной (физиологический, он же изотонический раствор) до нескольких (Дисоль, Трисоль, Квартасоль, Лактасол, растворы Рингера и Хартмана) солей. К ним же можно отнести растворы глюкозы. Ценность этих растворов в лечении шока не особенно велика, в основном, они применяются для долечивания (после купирования острого состояния), исключение составляет дегидратационный шок.

Величину инфузионной терапии в полевых условиях приходится подсчитывать «на глазок». Есть несколько методик, позволяющих приблизительно определить величину кровопотери (для лечения геморрагического шока) — по локализации и тяжести травмы и шоковому индексу Алговера, другие методы (по гематокриту и гемоглобину) без даже простейшей лаборатории невозможны.

По локализации и тяжести травмы:

— перелом одного бедра, бедра и голени, нетяжелый перелом таза — шок 1-й степени, кровопотеря около 0.5–1 л;

— множественные переломы трубчатых костей, ребер, тяжелый перелом таза — шок 2-й степени, кровопотеря 1–1.5 л;

— отрывы и размозжения крупных сегментов конечностей, множественные переломы ребер, таза — шок 3-й степени, кровопотеря более 1.5 л.

По объему поврежденных тканей — ладонь раненого принимается за единицу измерения, соответствующую приблизительно кровопотере в 0,5 л. Открытая ладонь используется для определения раневой поверхности, а сжатый кулак — для оценки объема поврежденных тканей. По этому принципу все ранения делятся на четыре группы:

— малые раны — поверхность повреждения меньше поверхности ладони;

— раны средних размеров — поверхность повреждения не превышает 2 ладоней;

— большие раны — поверхность их больше 3 ладоней, но не превышает 5;

— раны очень больших размеров — поверхность их больше 5 ладоней.

Теперь о лечении основных видов шока — от самого легкого до самого тяжелого.

Дегидратационный шок — самый простой в лечении, внутривенно вводятся солевые растворы в объеме, примерно в 1.5 раза превышающем объем потерь жидкости с поносом и рвотой. При отсутствии рвоты можно комбинировать с пероральной регидратацией (прием внутрь щелочно-солевого раствора или официнальных препаратов типа Регидрон, Оралит, Глюкосолан) в соотношении 1:2. Гормоны и вазопрессоры (адреналин, норадреналин, мезатон) применяются крайне редко.

Анафилактический шок — тоже довольно несложен в лечении. Так как одним из утяжеляющих факторов в развитии данного вида шока является снижение артериального давления вследствие резкого расширения сосудов, то лечение начинается с внутривенного введения 0.5 л изотонического раствора с 1 мл 0.1 % раствора адреналина и 90-120 мг преднизолона. В середине инфузии струйно вводятся антигистаминные и десенсибилизирующие средства (димедрол 1 %-2 мл, хлорид кальция 10 %-10 мл). По завершении инфузии внутривенно вводится 0.5–1 л полиглюкина (реополиглюкина). В случае развития отека гортани дополнительно вводится еще 90-120 мг преднизолона, ингаляции кислорода, в крайнем случае — трахеостомия.

Геморрагический шок — в первую очередь необходимо окончательно остановить кровотечение (лигатура или прошивание сосуда в толще тканей), затем начать инфузионную терапию — внутривенное введение коллоидных и кристаллоидных растворов в объеме:

— при кровопотере до 0.5 л — 0.5 л коллоидных и до 1 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 1 л — 0.5–1 л коллоидных и 1–1.5 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 1.5 л — 1 л коллоидных и до 1.5–2 л кристаллоидных;

— при кровопотере до 2 л — 1.5 л коллоидных и до 2–3 л кристаллоидных;

— при кровопотере свыше 2 л — 2 л коллоидных и 3–4 л кристаллоидных.

Примечания:

1) При травмах головы объем солевых растворов уменьшают в 2 раза; при повреждениях органов брюшной полости количество кровезаменителей увеличивают на 30–40 %; при множественных переломах костей таза объем гемотрансфузий повышают на 20–30 %.

2) При кровопотере от 1.5 л и более вводится эритроцитарная масса от 2 до 4 доз. При ее отсутствии (а она, скорее всего, будет отсутствовать) объем введения кровезаменителей увеличивают в 2 раза и проводят ингаляции кислорода.

3) В первые 6 часов вводят 60–70 % суточной дозы указанных средств.

Гормоны при геморрагическом шоке вводятся редко, в основном, при шоке 3-й степени и терминальных состояниях. Вазопрессоры применяются при низком артериальном давлении ТОЛЬКО ПОСЛЕ восполнения объема потерянной крови.

Ожоговый шок — см. лекцию № 6.

Шок при СДС — см. лекцию № 7.

Инфекционно-токсический шок — является, пожалуй, самым сложным в лечении. Начинается с внутривенного струйного введения коллоидных растворов (реополиглюкин 1 л) и гормонов (преднизолон — 150–240 мг), продолжается капельным введением физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы — до 0.5–1 л. При резком снижении артериального давления — 0.25 л 5 % раствора глюкозы с 1 мл 0.2 % раствора норадреналина (хотя лучше — 40 мг допамина, если есть), скорость введения — 15–20 капель в минуту. Очень показаны ингаляции кислорода. При развитии тромбогеморрагического синдрома, респираторного дистресс-синдрома взрослых, острой дыхательной недостаточности, отека мозга — соответствующее лечение (если кому интересно — выложу), однако могу сразу сказать — при условиях БП в случае развития этих осложнений больному п…ц, ибо их лечение требует специальной медицинской аппаратуры и лекарств. Поэтому опять же возвращусь к теме прививок — лучше привиться вакциной «Пневмо-23», чем сдохнуть от пневмонии.