Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Диагноз аутоиммунной гемолитической анемии устанавливают на основании общих признаков гемолиза (повышение уровня билирубина в крови или появление гемосидерина в моче, повышение процента ретикулоцитов в крови и обнаружение аутоантител на поверхности эритроцитов с помощью пробы Кумбса, которая бывает положительной почти в 60 % случаев аутоиммунного гемолиза). Более высокий процент положительных находок дает агрегатгемагглютинационная проба. Обе пробы могут быть поставлены в специализированных учреждениях. С диагностической целью, но лишь в исключительных случаях может быть проведена терапия кортикостероидными гормонами, которые уменьшают или ликвидируют повышенный гемолиз в течение нескольких дней.

Лечение , как правило, проводят амбулаторно. Начинают терапию обычно с назначения 60 мг преднизолона (для взрослых) в день. При тяжелом гемолитическом процессе с бурно прогрессирующей анемией дозу преднизолона быстро увеличивают до 100–200 мг в день. Неэффективность стероидной терапии, выявляемая по нарастанию анемии, процента ретикулоцитов, может потребовать проведения спленэктомии уже в самом начале болезни. Обычно вопрос о спленэктомии приходится решать после нескольких месяцев консервативного лечения. По жизненным показаниям и при неэффективности спленэктомии назначают иммунодепрессанты (циклоспорин А, антилимфоцитарный глобулин, циклофосфан, азатиоприн, метотрексат и др.). При тяжелом анемическом синдроме переливают подобранную по непрямой пробе Кумбса кровь или отмытые (лучше размороженные) эритроциты.

Апластические (гипопластические) анемиигруппа заболеваний, характеризующихся нарастающим уменьшением содержания форменных элементов в периферической крови и костном мозге.

Этиология , патогенез. Различают апластические анемии с известной причиной и идиопатическую форму. В основе первых могут лежать токсическое воздействие некоторых лекарственных препаратов (например, левомицетина), химических веществ (например, бензола), аутоагрессия и появление антител к кроветворным клеткам в результате изменения их антигенной структуры под влиянием вирусной инфекции, лекарств-гаптенов. Причины идиопатической апластической анемии неясны.

Клиническая картина сводится к нарастающей анемии, тромбоцито– и лейкоцитопении. Панцитопения сопровождается инфекционными осложнениями, повышенной кровоточивостью. Заболевание может развиваться постепенно, исподволь или иметь острое начало с быстро нарастающей панцитопенией, тяжелым геморрагическим синдромом. В крови: нормохромная анемия без выраженного анизоцитоза, содержание ретикулоцитов может быть очень низким или несколько повышенным (обычно не более 2–3%), общее число лейкоцитов и тромбоцитов снижено. В пунктате костного мозга – очень малая клеточность, в трепанате – костномозговые пространства почти целиком заполнены жиром, очаги кроветворения редки и малоклеточны. Именно картина трепаната является решающим диагностическим признаком.

Лечение должно проводиться в условиях специализированного стационара. При тяжелой апластической анемии, молодым пациентам, имеющим родственного HLA совместимого донора и не получавшим многочисленных гемотрансфузий целесообразно проведение трансплантации костного мозга. Альтернативным методом терапии является применение иммуносупрессантов: антилимфоцитарного глобулина, циклоспорина. Спленэктомия наиболее эффективна при нетяжелой апластической анемии. Применение глюкокортикоидов противопоказано.

БОЛЕЗНЬ ГОШЕотносится к сфинголипидозам – болезням хранения липидов; обусловлена дефектом гена, ответственного за синтез лизосомального гидролитического фермента β-глюкоцереброзидазы (β-гликозидазы). Дефект и дефицит этого фермента ведут к нарушению утилизации липидов – глюкоцереброзидов и накоплению их в макрофагах преимущественно костного мозга, селезенки, печени.

Выделяют три типа болезни Гоше. Тип 1 (доброкачественный) в 30 раз чаще встречается у евреев (западноевропейской группы Ашкенази); неврологические нарушения при этом отсутствуют, висцеральные изменения связаны преимущественно с кроветворными органами, увеличением селезенки, явлениями гиперспленизма, деструкцией костной ткани. При двух других типах какого-либо этнического преобладания не отмечено. Тип 2 представляет собой злокачественную форму процесса с грубыми неврологическими нарушениями, которые проявляются уже у новорожденных и ведут к смерти в первые 2 года жизни. Тип 3 отличается вариабельностью висцеральных и неврологических нарушений; по течению он менее злокачествен, чем тип 2. Разнообразие форм болезни Гоше обусловлено гетерогенностью мутаций гена β-гликозидазы.

Этиология. Болезнь Гоше наследуется рецессивно; дети больного родителя, как правило, не заболевают. Однако есть случаи болезни племянников, тетей и дядей. Мутация гена, ведущая к болезни Гоше, очевидно, способствовала эволюционному отбору лиц с этим дефектом, что обусловило распространенность этой мутации в одной из этнических групп.

Патогенез. Накопление липидов – глюкоцереброзидов в макрофагах; за счет их размножения увеличиваются селезенка, печень, нарушается структура трубчатых костей.

Клиническая картина. Вначале бессимптомное увеличение селезенки, затем печени, боль в костях. В крови постепенно нарастает цитопения. В костном мозге, печени и селезенке – обилие клеток Гоше.

Диагноз можно заподозрить при обнаружении специфических клеток Гоше (лимфоцитоподобное ядро, эксцентрично расположенное, и очень широкая светлая цитоплазма с чуть приметной циркулярной исчерченностью) в пунктате селезенки (пункцию ее можно проводить только в стационаре) или в костном мозге. Диагноз подтверждает наличие дефицита фермента глюкоцереброзидазы, который может быть обнаружен во всех тканях и клетках.

Лечение заместительное. Вводят недостающий фермент – глюкоцереброзидазу (цередазу) в/в капельно в дозе от 2,5 до 60 ЕД на 1 кг массы тела больного 3 раза в неделю с коррекцией дозы в зависимости от тяжести болезни. В дальнейшем проводится постоянная поддерживающая терапия в меньшей дозе. В случае выраженной тромбоцитопении, подкожных кровоизлияний или значительного увеличения селезенки – спленэктомия.

Профилактика: в семье, где уже болен один ребенок, возможна диагностика дефицита глюкоцереброзидазы в клетках амниотической жидкости.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И СИНДРОМЫ –формы патологии, при которых отмечается повышенная склонность к кровоточивости.

Различают наследственные и приобретенные формы геморрагических заболеваний. Наследственные формы связаны с наследственно детерменированными патолическими изменениями: сосудистой стенки; аномалиями мегакариоцитов и тромбоцитов; адгезивных белков плазмы крови; плазменных факторов свертывающей системы крови. Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с иммунными, иммунокомплексными, токсикоинфекционным и метаболическими поражениями кровеносных сосудов; различными повреждениями мегакариоцитов, тромбоцитов; приобретенными нарушениями адгезивных молекул плазмы крови и факторов свертывающей системы крови; многофакторным повреждениями в коагулологической системе крови (острые ДВС-синдромы).