Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Симптомы, течение отравления антигистаминными препаратами напоминают клиническую картину отравления атропином и подобными ему препаратами. По тяжести можно выделить отравления легкой, средней степени тяжести и тяжелые.

Признаки отравления легкой степени наблюдаются уже при приеме 3–7 таблеток димедрола (300–700 мг). Больные жалуются на головокружение, головную боль. Кожа и слизистые сухие. Уровень АД практически не меняется, обычна незначительная тахикардия. Характерны афония, дизартрия, легкая атаксия походки, неустойчивость в позе Ромберга. Проявлением атропиноподобного действия являются мидриаз, расстройства реакции зрачков на свет; при осмотре часто выявляют нистагмоидные подергивания глазных яблок. Нарастает оглушение. Больной безразличен к происходящему, на вопросы отвечает односложно, после длительных пауз, память на текущие события и концентрация внимания снижены. В отличие от отравления атропином, галлюцинаторные переживания возникают редко. Рано, по сравнению с другими отравлениями, нарушается критическое отношение к своему состоянию. При этом значительной эйфории обычно не бывает, исчезновение критического отношения к своему состоянию обусловлено, по-видимому, значительным поражением интеллектуальных функций. Крайне редко развивается состояние, сходное с легкой степенью алкогольного опьянения.

Отравление средней степени тяжести развивается при приеме 1–2 г димедрола. Кожа гиперемирована, иногда наблюдаются тошнота и рвота. Дыхание учащается, как и частота сердечных сокращений (до 100–130 в 1 мин), периодически возникают приступы аритмии. Артериальное давление повышено до 150–180/100-120 мм рт. ст. Характерны гиперрефлексия, резко выраженная дизметрия (неспособность оценки пространственных взаимоотношений, например промахивание при попытке взять какой-либо предмет) и атаксия походки, ригидность мышц, единичные миоклонические подергивания, иногда невыраженные тонические судороги, легкий тремор пальцев рук. Психомоторное возбуждение развивается на фоне постепенно углубляющегося помрачения сознания (в отличие от перемежающегося помрачения сознания при отравлении атропином). Нарушается ориентировка не только во времени и месте, но и в собственной личности. Возникающее возбуждение ограничено пределами постели – отмечают суетливые, хаотические движения рук, длительное перебирание постельного белья, прикосновение к проходящим мимо. Некоторые движения являются объективным проявлением галлюцинаций (пациенты ловят или стряхивают невидимые предметы и т. д.). Даже при выраженном возбуждении больные сонливы, глаза их полузакрыты, они часто зевают, иногда заметна мимика страха и испуг при громких звуках. Речь бессвязная, вопросы не осмысливаются, продуктивный контакт с такими пациентами отсутствует. Таким образом, клиника психопатологических расстройств укладывается в рамки делириозно-аментивного синдрома (делирия переходящего в аменцию с растерянностью, бессвязностью речи и стереотипными нецеленаправленными движениями). Если не развивается сопор или кома, наступает сон, который длится 10–12 ч; после пробуждения сознание проясняется, но сохраняются вялость и сонливость. Мышечный тонус повышается в период возбуждения и снижается во время сна.

Тяжелая степень отравления характеризуется сопором, переходящим в кому, и гиперкинезами (тремор, атетоидные движения рук, миоклонические подергивания отдельных групп мышц, быстрые клонико-тонические судороги). Кожа бледная, температура тела повышена. Частота пульса при сопорозном состоянии может достигать 130–150, а у детей – 170–190 ударов в 1 мин. При осмотре выявляют отчетливый нистагм и гиперрефлексию, сменяющиеся, по мере углубления интоксикации, угнетением рефлексов (даже корнеального, конъюнктивального и назопальпебрального); возникают патологические рефлексы. В ответ на громкий окрик или прикосновение наблюдают резкое повышение мышечного тонуса и хаотические движения. По мере развития коматозного состояния снижается уровень АД, уменьшается тахикардия, однако появляются разнообразные аритмии – множественные экстрасистолы, иногда – пароксизмы мерцания. Дыхание учащается до 30–40 в мин, появление цианоза может быть проявлением отека легких. При развитии комы больные не реагируют ни на дистантные (окрик), ни на непосредственные раздражители. Тонус мышц нормальный или пониженный.

При приеме антигистаминных препаратов вместе с алкоголем оглушение переходит в кому без стадии делириозно-аментивного состояния. Продолжительность комы – 6–8 ч. В течение последующих 8-12 ч больные остаются оглушенными, малоконтактными, плохо осмысливают окружающее. События периода отравления и предшествующие события стираются в памяти полностью. Отмечают длительный период астении.

Смертельное отравление наблюдают редко, в основном у лиц пожилого возраста и детей; больные погибают от паралича дыхательного центра или в результате остановки сердечной деятельности.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины отравления (делириозно-аментивный синдром на фоне углубляющихся расстройств сознания вплоть до сопора и комы), данных химико-токсикологического исследования сред организма (кровь, моча). Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями нейролептиками, атропином и другими холиноблокаторами, черепно-мозговой травмой.

Лечение. Первая помощь включает промывание желудка, введение солевого слабительного, очистительную клизму. Показано в/м введение антихолинэстеразных средств в дозах, не превышающих высшие разовые (галантамин по 10 мг – 4 мл 0,25 %-ного раствора или аминостигмин по 12 мг – 1–2 мл 0,1 %-ного раствора). При выраженном возбуждении и гиперкинезах в/в струйно вводят 10 мг диазепама (2,0 мл 0,5 %-ного раствора) или 2 г натрия оксибутирата на 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы. Нейролептики фенотиазинового ряда (тизерцин, аминазин и др.) применять не следует. Для купирования тахикардии и снижения АД применяют пропранолол – 20–40 мг под язык, в условиях стационара – 2 мл 0,1 %-ного раствора внутривенно.

В стационаре для очищения организма от всосавшегося яда проводят форсированный диурез, энтеросорбцию и кислородотерапию.

Прогноз при отравлениях легкой или средней степени тяжести благоприятный; при тяжелом отравлении – сомнительный, зависит от времени начала лечебных мероприятий, глубины интоксикации и исходного состояния больных. Прием антигистаминных средств совместно с алкоголем заметно ухудшает прогноз.

Существует несколько групп лекарственных средств, применяемых при депрессии, наиболее широко среди них используют трициклические антидепрессанты – амитриптилин (триптизол), имипрамин (имизин, мелипрамин), дезипрамин, нортриптилин, доксепин и др. Избирательное токсическое действие трициклических антидепрессантов – психотропное, нейротоксическое (антихолинергическое, антигистаминное), кардиотоксическое. Антихолинергическое (атропиноподобное) действие характерно также для четырехциклических соединений (мапротилин и др.) и для некоторых антидепрессантов атипичной структуры (цефедрин и др.). В настоящее время широко используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, не обладающие атропиноподобным действием, – флюоксетин (прозак), флюоксамин (пароксетин) и др.