Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Повышает судорожный порог, увеличивает седацию больных в делирии и устраняет резистентную к лечению аминостигмином тахикардию введение рибоксина в терапевтических дозировках. При отравлении средней степени тяжести для устранения тахикардии подкожно вводят прозерин по 1 мл – 0,05 %-ного раствора (при необходимости введение повторяют). В целях устранения психомоторного возбуждения и судорог в/в вводят диазепам в дозе 5-10 мг (1–2 мл 0,5 %-ного раствора), при необходимости инъекцию повторяют. При отсутствии эффекта приходится использовать нейролептики (дроперидол по 1 мл 2,5 %-ного раствора, галоперидол по 1 мл 0,5 %-ного раствора, тизерцин по 2 мл 2,5 %-ного раствора, в крайнем случае – 2 мл 2,5 %-ного раствора аминазина; предпочтительнее в/м, а не в/в введение). Стой же целью вводят бутироксан – 2 мл 1%-ного раствора в/м или в/в. В тяжелых случаях применение нейролептиков комбинируют с в/м введением 2 мл 1%-ного раствора промедола или 1 мл 1%-ного раствора морфина (при этом учитывают опасность угнетения дыхания). При тахикардии применяют пропраналол – 10–20 мг внутрь, в условиях стационара – в/в 1–2 мл 0,1 %-ного раствора. Для выведения всосавшегося яда проводят форсированный диурез (вводят 5 %-ный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, всего до 3–5 л), ощелачивание плазмы дробным введением 4 % натрия гидрокарбоната (1,5–2 л), вводят 400 мл 0,06 %-ного раствора натрия гипохлорита. При гипертермии в/м или в/в вводят 1–2 мл 50 %-ного раствора анальгина, к голове и на паховые области прикладывают пузыри со льдом, больного обертывают влажной простыней и обдувают вентилятором. Для устранения мидриаза и паралича аккомодации, если они сочетаются с головной болью и вызывают беспокойство, в конъюктивальные мешки обоих глаз закапывают пилокарпин или ацеклидин. В стационаре продолжают форсированный диурез, проводят гемосорбцию.

Прогностически неблагоприятным признаком является остро развивающаяся брадикардия. Выход из длительной комы может сопровождаться глубокими нарушениями интеллекта и памяти.

Группа барбитуратов включает различные производные барбитуровой кислоты: барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), фенобарбитал (люминал), эстимал (амитал, амобарбитал), этаминал-натрий (нембутал, пентобарбитал). Препараты этой группы оказывают избирательное токсическое действие на центральную нервную систему – снотворное и наркотическое; при передозировке они угнетают дыхание и вызывают коллапс. Влияние барбитуратов на центральную нервную систему сходно с действием средств для наркоза, их клинический эффект (сон, наркоз, атональное состояние) определяется главным образом принятой дозой и, соответственно, выраженностью угнетения центральной нервной системы. Острые отравления производными барбитуровой кислоты возникают в случае их неправильного применения для самолечения, при передозировке у токсикоманов, а также при попытке самоубийства. Тяжесть отравления и его исход зависят от принятой дозы, качества препарата, функциональной активности печени, почек, возраста и индивидуальной чувствительности пациента, своевременности оказания ему помощи, а также от особенностей действия препарата.

Барбитураты различают по продолжительности действия: к длительно (6-12 ч) действующим средствам относится фенобарбитал (при отравлении которым чаще наблюдают летальный исход), к препаратам средней продолжительности действия (3–6 ч) – эстимал и этаминал (быстро всасываясь и проникая в мозг, они могут вызвать глубокую кому уже через 30–60 мин после приема внутрь). Следует учитывать, что у больных в состоянии комы всасывание барбитуратов из желудочно-кишечного тракта может продолжаться в течение нескольких суток вследствие ослабления перистальтики кишечника. Длительно действующие барбитураты выводятся преимущественно в неизмененном виде почками, препараты средней продолжительности действия подвергаются биотрансформации в печени.

Симптомы, течение. Барбитураты сначала вызывают наркотическое опьянение, затем поверхностное или глубокое коматозное состояние, осложняющееся острой сердечно-сосудистой или дыхательной недостаточностью. Соответственно, можно выделить три степени (стадии) отравления препаратами этой группы.

При отравлении легкой степени возникает эйфория с ощущением физического и психического комфорта. Больные эмоционально лабильны, не критичны, легко отвлекаются (снижается возможность к концентрации внимания). Нарастают апатия, слабость, вялость, заторможенность (редко – расторможенность). Речь невнятная, «смазанная»; координация движений нарушена, походка неустойчивая; зрачки сужены. Типичные клинические признаки отравления – брадикардия, гиперсаливация и характерная «сальность» кожного покрова. Сонливость постепенно переходит в сон, однако больного еще можно разбудить; нарушения дыхания и расстройств гемодинамики нет.

При отравлении средней степени тяжести сознание отсутствует. Сон становится настолько глубоким, что разбудить больного не удается, однако реакция зрачков на свет, роговичные, глотательный и кашлевой рефлексы сохранены, а на сильные болевые раздражители больные отвечают слабыми движениями конечностей. Выявляют птоз, в отдельных случаях – непреодолимый. Тонус мышц и сухожильные рефлексы снижены, иногда обнаруживают патологические рефлексы Бабинского и Россолимо. Пульс учащен, АД снижено. Причиной нарушения дыхания на этой стадии может стать механическая асфиксия вследствие повышенного отделения слюны, бронхиального секрета, спазма гортани, западения языка, аспирации рвотных масс. О нарастании дыхательных расстройств свидетельствуют частое шумное дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз, лающий кашель.

При тяжелом отравлении развивается кома. Сухожильные, глоточный, роговичный, зрачковые рефлексы отсутствуют или резко снижены; в терминальном состоянии зрачки расширяются. Реакция на сильные болевые раздражители исчезает, развивается полная анестезия. Мускулатура расслаблена, мышцы туловища подергиваются. Температура тела снижена, терминальное ее повышение считают плохим прогностическим признаком. Дыхание редкое, поверхностное, при угнетении центров продолговатого мозга – с периодами апноэ (дыхание Чейна – Стокса). Артериальное давление снижено, тоны сердца глухие, пульс слабый (еле прощупывается), частый. На ЭКГ выявляют депрессию сегмента ST и инверсию зубца Т. Возникают задержка мочи, парез желудка и кишечника.

Обычно при благоприятном исходе кома плавно переходит в длительный, многосуточный сон. После пробуждения наблюдают сонливость с периодически возникающим психомоторным возбуждением (больные оказывают сопротивление персоналу во время осмотра и выполнения процедур), непостоянную неврологическую симптоматику (птоз, шаткость походки), эмоциональную лабильность, депрессию; возможно развитие тромбоэмболий (следствие нарушения свертывающей способности крови). Кома, длящаяся более 12 ч, может осложниться развитием пневмонии, трофических нарушений в виде глубоких пролежней, септических осложнений, кровоизлияний в головной мозг. Причиной смертельного исхода могут стать паралич дыхательного центра, нарастающая сердечная слабость, шок. Смертельной дозой считается одномоментный прием 10 терапевтических доз одного из барбитурата или их смеси (в среднем – 0,1 г/кг массы тела с большими индивидуальными различиями). Смертельная доза фенобарбитала для взрослых составляет 2 г, барбитала (веронала) – 6 г, этаминалнатрия (нембутала) – 1 г.