Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных, результатов иммунологических экспресс-тестов на наличие в моче производных барбитуровой кислоты, клинических признаков отравления барбитуратами – сонливости, сальности кожи, птоза, коматозного состояния, характерных барбитуровых «ожогов» или пролежней в местах позиционного сдавления, комы. Лабораторная диагностика в условиях стационара включает химико-токсикологическое исследование биосред на наличие производных барбитуровой кислоты. Дифференциальный диагноз проводят с острыми отравлениями фосфорорганическими соединениями, этанолом, транквилизаторами, снотворными средствами (ноксироном), углеводородами, а также с черепно-мозговой травмой, острым нарушением мозгового кровообращения.

Лечение. После предварительной интубации трахеи промывают желудок водой с добавлением поваренной соли и взвеси активированного угля (2 ст. л. на 1 л воды) или 0,02-0,1 %-ным раствором калия перманганата. Затем в желудок через зонд вводят активированный уголь и солевое слабительное (30 г натрия или магния сульфата); делают очистительную клизму. С учетом возможности образования конгломератов из принятых таблеток желудок промывают повторно каждые 3–4 ч до восстановления сознания. Если с момента приема яда прошло 4–6 ч (т. е. возможно раскрытие пилорического сфинктера), предпочтительно осторожное отсасывание желудочного содержимого с последующей энтеросорбцией. Больным в коматозном состоянии с нарушениями дыхания очищают дыхательные пути, по показаниям проводят искусственное дыхание. Введение дыхательных аналептиков категорически противопоказано. При снижении АД необходимо введение достаточного объема жидкостей, при необходимости дополнительно используют прессорные амины (1 мл 0,2 %-ного раствора норадреналина или 1 мл 0,5 %-ного раствора допамина в/в капельно в 400–800 мл полиглюкина). Для ускоренного выведения больного из комы в/в струйно медленно вводят пирацетам (10–20 мл 20 %-ного раствора).

Проводят форсированный диурез, включающий водную нагрузку (до 3–5 л жидкости) и ощелачивание крови. При развитии комы показаны гемосорбция и перитониальный диализ в случае отравления барбитуратами короткого действия и при смешанных отравлениях психотропными средствами, гемодиализ и физиогемотерапия – при отравлении барбитуратами длительного действия. В целях профилактики инфекционных осложнений проводят антибиотикотерапию; больного согревают, часто переворачивают в постели, протирают кожу камфорным спиртом, подкладывают под лопатки, крестец, ягодицы и пятки мягкие предметы (матрацы, надувные круги, ватномарлевые кольца).

К галлюциногенам относят вещества, способные вызывать нарушения восприятия реального мира (особенно света, запаха, вкуса), искажения в оценке пространства (направления, расстояния) и времени. Наиболее известен диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК или LSD), представляющий собой производное алкалоидов спорыньи. Кроме того, к галлюциногенам относят фенциклидин («пыль», «топливо») – производное циклогексил-пиперидина; анестетик кетамин (калипсол) – структурный гомолог, получаемый в процессе синтеза фенциклидина; псилоцин и псилоцибин, извлекаемые из некоторых видов мексиканских грибов, а также мескалин – метоксипроизводное амфетамина. В экспериментальной медицине ряд галлюциногенов используют для моделирования психозов; в клинической практике приходится сталкиваться с отравлениями галлюциногенами у наркоманов. LSD производят и продают в виде тонких цилиндрических таблеток, желатиновых квадратиков или «пятен» на фильтровальной бумаге (так называемые «марки»), существует ампулированная форма. Токсическая доза LSD составляет 10–15 мкг, в редких случаях максимальная доза достигает 200–700 мкг на прием. Наиболее опасны отравления LSD в сочетании с другими веществами (например, со стрихнином или амфетаминами). Длительность эффекта LSD при приеме в обычных дозах – 6-12 ч, иногда – до 24 ч. Фенциклидин используют в ветеринарии в качестве анестезирующего средства, наркоторговцы распространяют его в виде порошка, раствора, гранул, капсул, таблеток. Его принимают внутрь, нюхают, курят, вводят в/в. Токсическая доза фенциклидина составляет 1-10 мг, максимально описанная доза – 1 г. Содержимое ампул кетамина растворяют и пьют.

Симптомы, течение. Различают три степени тяжести отравления LSD. При легком отравлении уже через несколько минут после приема токсической дозы препарата появляются неприятные субъективные ощущения – слабость, разбитость, усталость, головокружение, головная боль, различные парестезии. Возникают изменения в эмоциональной сфере – эйфория или, наоборот, «внутренняя взбудораженность», тоскливо-злобное настроение; больные смеются, иногда кричат. Изменяется восприятие окружающей действительности – возникают зрительные и тактильные, реже – слуховые галлюцинации. Зрачки расширяются, учащается ритм сердечных сокращений, повышаются АД и температура тела. Повышается слюноотделение, возникают тошнота, рвота, пилоэрекция («волосы на теле встают дыбом»), гипергликемия, тремор; возможно развитие гиперрефлексии конечностей.

При отравлении средней степени тяжести, развивающемся через 3090 мин, нарушается восприятие цвета (пациенты «видят запахи», «слышат цвета» и др.), возникают ощущения прикосновения («дотрагивания» до тела). Нарушается ориентировка во времени, месте, пространстве, снижается внимание, концентрация, отсутствует мотивация. Тем не менее все ощущаемое воспринимается как действительно происходящее. Мысли визуализируются (больной видит их проецирующимися на стене), становятся нелогичными, прыгающими. Эмоциональные реакции бывают положительными и отрицательными, последние могут вызвать панику с непредсказуемым поведением. Возможны бред, депрессия, спутанность сознания и кататонический ступор (обездвиженность). Появляются потливость, фибриллярные мышечные подергивания.

Тяжелое отравление, возникающее при приеме большой дозы LSD или высокой индивидуальной чувствительности, может сопровождаться развитием затяжных психозов с деградацией личности, рвотой, артериальной гипотензией, брадикардией, урежением дыхания. Возможно развитие комы и остановки дыхания.

Фенциклидин вызывает состояние оцепенения с характерным отсутствующим взглядом, нистагмом, гиперакузией (обостренным болезненным восприятием звуков). После приема больших доз отмечают характерное для средней степени отравления буйство, переходящее в депрессию. Характерны горизонтальный и вертикальный нистагм, атаксия, дизартрия, мышечная ригидность, судороги типа миоклонусов и малых припадков, иногда опистотонус, повышение внутричерепного давления. Развивается кома, она сопровождается нарушением дыхания, миозом, гиперрефлексией, ригидностью мышц. В последующем возникает рабдомиолиз (размягчение и распад мышц). У больных в состоянии комы глаза остаются открытыми, сохраняется вертикальный и горизонтальный нистагм. При биотрансформации принятого в больших дозах фенциклидина образуется синильная кислота, которая изменяет клиническую картину отравления: появляются тошнота, рвота, боль в животе, диарея, судороги, развивается кома. При окончательном распаде фенциклидина образуется пиперидин, обладающий характерным запахом рыбы.