Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Как методы первичной и чаще всего окончательной визуализации используют КТ и МРТ. КТ предпочтительнее МРТ при острой черепномозговой травме и при внутричерепных кровоизлияниях различной природы вследствие более специфичного отображения острых кровоизлияний. В остальных случаях информативнее МРТ, особенно при очаговых поражениях задней черепной ямы, срединных структур, включая область турецкого седла, а также субкортикальных очагах. Наиболее чувствительна при опухолях головного мозга, особенно метастатических, МРТ с контрастированием. Однако при КТ с контрастированием также распознается до 95 % опухолей мозга, а в некоторых случаях, например при менингиомах, она специфичнее МРТ за счет выявления обызвествлений и реактивных костных изменений. Макроаденомы гипофиза хорошо выявляются как при КТ, так и при МРТ. Диагностика микроаденом гораздо труднее и часто требует динамической КТ и МРТ с контрастированием.

КТ является методом выбора при острых нарушениях мозгового кровообращения, демонстрируя внутричерепные гематомы при геморрагических инсультах, субарахноидальные кровоизлияния в 1–3 сутки, например при разрывах артериальных аневризм, и позволяя заподозрить ишемический инфаркт мозга в 50 % случаев с первых часов. Однако при ишемических инфарктах предпочтительнее МРТ. Еще недоступные у нас специальные техники МРТ (с диффузионным взвешиванием, перфузионная) отображают ишемические повреждения мозга в обратимой стадии, позволяют отличить их от необратимых и проследить их обратное развитие. МРА может демонстрировать эмбол, но в случае планируемой эмболэктомии и тромболиза показана ангиография. Важную роль КТ и МРТ играют в дифференциальной диагностике между острыми нарушениями мозгового кровообращения, опухолями мозга и хроническими субдуральными гематомами. КТ предваряет ангиографию при подозрении на разрыв артериальной аневризмы, отображая субарахноидальные и паренхиматозные кровоизлияния. Только более крупные аневризмы визуализируются посредством КТ и МРТ. Для диагностики аневризм размером 3–5 мм могут использоваться КТА и МРА. КТ и МРТ позволяют распознать артериовенозные мальформации, в случае хирургического лечения необходима ангиография. МРТ является наиболее надежным методом диагностики кавернозных ангиом.

МРТ более информативна, чем КТ, в диагностике энцефалитов, рассеянного склероза и других демиелинизирующих процессов. Для распознавания абсцессов мозга КТ дополняют внутривенным контрастированием. МРТ несколько более специфична, однако для диагноза асбцесса важны клинические данные и результаты исследования цереброспинальной жидкости. При ликворее используют КТ-цистернографию или неинвазивную МР-цистернографию.

КТ и МРТ объективизируют диагноз гидроцефалии и способствуют разграничению ее различных форм, позволяют распознать окклюзионную гидроцефалию, определить уровень окклюзии и стеноза в желудочковой системе и их причину. Локальные поражения головного мозга как причина эпилепсии обнаруживаются при КТ в 15–20 % случаев. Главное ее преимущество – выявление обызвествлений. МРТ чувствительнее КТ в распознавании склероза аммонова рога (эпилепсия височной доли) и является единственным методом визуализации корковых дисплазий. В 5-15 % случаев причина эпилепсии остается невыясненной и после МРТ. При планируемой операции по поводу височной эпилепсии с помощью МРТ определяют сторону поражения у 80 % больных.

Гораздо меньше роль диагностических изображений при дегенеративных и метаболических заболеваниях головного мозга. КТ и МРТ показывают в основном атрофию ткани мозга. Главная задача – исключить курабельные заболевания: опухоль мозга, хроническую гематому, окклюзионную гидроцефалию и др. МРТ и здесь более информативна, чем КТ. МРТ и исследования перфузии послужили опорой в диагностике болезни Альцгеймера. МРТ помогает отличить от нее деменции сосудистой природы. Изменения MP-сигнала базальных ганглиев, выявляемые при ряде первичных дистрофических заболеваний глубокого серого вещества, недостаточно специфичны. Изображения используют, чтобы подтвердить клинический диагноз, исключить симптоматические формы (например, симптоматический синдром Паркинсона при ишемии, опухолях), сопутствующие и неподозреваемые нарушения. С помощью КТ исключают обызвествления базальных ганглиев.

Все шире применяются в диагностике этой группы заболеваний головного мозга метаболические изображения. Например, ПЭТ обещает возможность диагностики болезни Альцгеймера в доклинической стадии. При паркинсонизме высоко чувствительна радионуклидная визуализация с меченным 123I допосканом, который связывается с допаминергическими нервными окончаниями. Функциональную МРТ головного мозга, позволяющую точно локализовать в нем центры различных видов активности, применяют для определения объема резекции мозговой ткани.

Голова и шея.Роль визуализации заключается главным образом в оценке глубоких тканей и полостей, недоступных непосредственному осмотру, эндоскопии и пальпации, а также «слепых пятен» на поверхности слизистой оболочки (носоглотка, грушевидные синусы, корень языка). Рентгенография и обычная томография отображают более грубые костные изменения, обызвествления, замещение воздуха в полостях экссудатом и патологическими тканями, деформацию полостей мягкотканным патологическим образованием. Для выбора хирургического или лучевого лечения, планирования их объема, определения резектабельности опухоли, выбора хирургического доступа к ней, оценки ее кровоснабжения и т. д. необходима детальная визуализация с помощью КТ и МРТ.

КТ – метод второй очереди при неопухолевых заболеваниях околоносовых пазух, воспалениях, травме и пороках развития пирамид височной кости, абсцессах шеи и первичный метод при травме и опухолях гортани. Показана в диагностике агрессивных острых синуситов, распространяющихся за пределы пазух, для уточненной характеристики путей аэрации и дренажа при хронических синуситах перед реконструктивными операциями. Поражения костного лабиринта, холестеатомы и их осложнения, отосклероз хорошо отображаются посредством КТ, тогда как для визуализации мембранозного лабиринта применяют МРТ, а внутриканальных неврином VIII нерва, невритов лицевого нерва и гломусных ангиом – МРТ с контрастированием.

При опухолях головы и шеи КТ отображает в большинстве случаев глубокую опухолевую инвазию, вовлечение в процесс костей основания черепа и интракраниальное распространение опухоли. МРТ, особенно с контрастированием, лучше отображает мягкотканные опухоли, особенно маленькие, прилежащие к основанию черепа, превосходит КТ в отображении глубокой инвазии; точнее показывает замещение костного мозга опухолью, прорастание соседних анатомических полостей и пространств, выясняет отношение опухоли к крупным сосудам и нервам. Посредством МРТ точнее визуализируется краниальное и каудальное распространение опухоли. Она предпочтительнее для выявления распространения опухолей и агрессивных воспалительных процессов на основание и в полость черепа и их интракраниальных осложнений. КТ и МРТ помогают установить, из каких анатомических структур исходит опухоль, ограничивая тем самым круг дифференциальной диагностики.