Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Для оценки степени потери костной ткани, особенно губчатой, и ее динамики используют измерения костной минеральной плотности – денситометрию, которая позволяет выделить группу лиц, особенно женщин, с низкой костной массой и риском переломов позвонков и шейки бедренной кости в инволютивном периоде (остеопороз). Чаще всего примененяют рентгеновскую денситометрию, хотя дешевле ультразвуковая. Для определения минеральной костной плотности тел позвонков используют также количественную компьютерную томографию. Однако надо иметь в виду, что результаты денситометрии неспецифичны и не позволяют отличить остеопороз от других метаболических заболеваний скелета или его поражений при генерализованной миеломе и диффузных метастазах.

Патология суставов.Комплекс первичных методов визуализации включает УЗИ, сцинтиграфию и рентгенографию. Сцинтиграфия значительно чувствительнее рентгенографии в распознавании острых и подострых артритов и полиартритов. С помощью УЗИ визуализируются утолщенная синовиальная оболочка и скопления жидкости внутри суставов и в синовиальных сумках, отображается большинство разрывов вращательной сухожильной манжетки плеча, выявляются суставные мыши в заворотах суставов и их сметцаемость в суставной полости. УЗИ – идеальный метод контроля при аспирации небольших суставных выпотов.

В ранней диагностике ревматоидного артрита УЗИ в режиме повышенной частоты превосходит рентгенографию, раньше визуализируя мягкотканные изменения и даже костные эрозии в мелких суставах. УЗИ с ЦДК (ЭДК) вносит вклад в оценку активности процесса. В развитой стадии болезни при УЗИ визуализируются паннус, выпот в суставах, тендовагинит и ревматоидные узелки. Важную роль УЗИ может играть в распознавании периферических тендинопатий при серонегативных спондилоартритах. Одно из преимуществ УЗИ перед рентгенографией при полиартритах – отсутствие накладываемых радиационной вредностью ограничений продолжительности исследований, частоты их повторений и количества визуализируемых суставов. Тем самым УЗИ становится скрининговым методом в ревматологической клинике. В то же время сакроилеиты и спондилоартриты распознаются в ранней стадии посредством сцинтиграфии или МРТ, позже – при рентгенографии.

Роль рентгенографии ограничивается главным образом визуализацией изменений суставных поверхностей костей. МРТ – единственный метод, отображающий все анатомические структуры суставов, часто незаменимый и существенно дополняющий артроскопию; особенно ценен при внутренних повреждениях коленного сустава и при некоторых поражениях плечевого сустава.

Инвазивный метод визуализации – артрография с введением в сустав йодсодержащего КС или воздуха позволяет оценить величину полости сустава, толщину суставных хрящей, распознать суставные мыши, синовиальный хондроматоз, разрывы сухожилий вращательной манжетки плеча и некоторых связок. Используется при неинформативности УЗИ, недоступности или неинформативности МРТ. Сочетание с КТ (КТ-артрография) обеспечивает более детальное изображение контрастируемых структур и в ряде случаев, например при передней нестабильности плечевого сустава, превосходит МРТ. Особенно показательна МРТ с парамагнитным контрастированием полости сустава (МР-артрография).

Патология мягких тканей опорно-двигательной системы.Информативность УЗИ, особенно с повышенной частотой, и экономичность в большинстве случаев оправдывают его применение как первичного метода визуализации, часто достаточного для получения необходимой диагностической информации. Прямо визуализируются повреждения мышц, сухожилий и части связок, можно дифференцировать частичные разрывы от полных. Выявляются прямые симптомы тендинопатий, например подошвенного апоневроза, косвенным признаком которой являются «пяточные шпоры». УЗИ с компрессией датчиком позволяет проводить дифференциальный диагноз тендинозом, пролиферативным и экссудативным тендовагинитом. Чувствительность функционального УЗИ при распознавании повреждений связок, например при нестабильности кистевого сустава, выше, чем функциональной рентгенографии. Распознается подколенная киста Бейкера, редко подозреваемая клинически, определяются симптомы ее разрыва.

УЗИ позволяет дифференцировать глубокие подкожные абсцессы от простого целлюлита и обеспечивает точное пред– и внутриоперационное распознавание рентгенонеконтрастных инородных тел в подкожной клетчатке конечностей. УЗИ является первичным методом визуализации пальпируемых опухолей мягких тканей и позволяет выявить также непальпируемые опухоли подкожной клетчатки, например метастазы. В связи с возможностями УЗИ сократилось применение мягкотканной рентгенографии, которая дополняет его при липомах и гемангиомах мягких тканей. Нередко полезна комбинация УЗИ, визуализирующего изменения мягких тканей, с рентгенографией, отображающей обызвествления в них, костные изменения и рентгеноконтрастные инородные тела. УЗИ используют в случае недоступности КТ и МРТ для визуализации вторичных изменений пароссальных мягких тканей при болезнях костей.

Возможности КТ ограничены главным образом распознаванием жидкостных образований, опухолей, особенно липом и липосарком, и уточнением вторичных костных изменений или обызвествлений. МРТ используется при недостаточной информативности УЗИ как метод второй очереди и показана во всех случаях опухолей мягких тканей кроме липом, так как она точнее УЗИ и КТ в определении их тканевого состава и распространенности. Дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей способствуют динамическая МРТ с контрастированием и УЗИ с ЦДК.

Визуализация кровеносных сосудов.Ангиография (АГ) остается золотым стандартом ангиовизуализации. Водорастворимое КС вводят в артериальное русло путем прямой пункции артерий (сонной, бедренной) или чаще – через катетер, продвинутый после пункции артерии, обычно бедренной, в нужное место артериального русла под контролем рентгенотелевизионного просвечивания. Изображение регистрируют посредством серийной съемки, осуществляемой на ангиографических установках, или – при дигитальной субтракционной ангиографии (ДСА) – на экране монитора и в памяти компьютера.

АГ отображает артериальное русло вплоть до мелких сосудов, позволяет визуализировать быстротекущие процессы и выполнить вторым этапом лечебные вмешательства: ангиопластику, эмболизацию артерий и др. Ее применение ограничивают инвазивность и риск осложнений, высокая стоимость, значительная лучевая нагрузка и необходимость введения йодсодержащих КС, нередко в большом количестве, с опасностью токсических и аллергических реакций. ДСА, несколько уступая обычной АГ в отображении деталей, может выполняться с в/в введением КС, требует меньшего их количества и обеспечивает компьютерную обработку изображений, включая субтракцию – вычитание фона из картины контрастирования сосудов с устранением проекционного наложения плотных костных структур, например основания черепа.