Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

С другой стороны, послойные изображения неспецифичны в оценке природы увеличения лимфатических узлов. Узлы, увеличенные за счет реактивной гиперплазии, гранулематозных воспалений, лимфом, метастазов рака и т. д., выглядят одинаково. Как правило, с нарастанием их размеров у больных раком увеличивается вероятность метастатического поражения. Выявляемые при КТ обызвествления в лимфатических узлах наиболее характерны для гранулематозов (чаще всего туберкулеза), но наблюдаются и при метастазах преимущественно аденокарциномы. Низкая плотность обусловлена жиром, например при болезни Уиппла, или центральным некрозом (туберкулез, метастазы опухолей), более отчетливо выявляющимся в центре узлов после внутривенного контрастирования.

УЗИ информативно при выявлении лимфоаденопатий на шее, в брюшной полости, в конечностях, уступая КТ в отображении глубоко расположенных лимфатических узлов забрюшинного пространства и таза. При УЗИ с ЦДК (ЭДК), особенно дополненном контрастированием и трехмерным сбором данных, визуализируется ангиоархитектоника капсулы и ворот в лимфатических узлах. Это лучший метод определения злокачественных лимфоаденопатий на шее. При КТ отображаются некоторые нормальные и большинство увеличенных лимфатических узлов во всех областях тела. Однако визуализацию лимфатических узлов затрудняет слабое развитие окружающего жира, а для уверенного дифференцирования их от сосудов часто, особенно в области шеи, таза и в корнях легких, необходимо болюсное контрастирование. При МРТ дифференцировать лимфатические узлы от сосудов часто удается и без контрастирования, фиброзные лимфатические узлы можно отличать от воспалительных и неопластических, но не всегда выявляются обызвествления в них. МРТ предпочтительнее КТ в случае повышенного риска применения йодсодержащих КС и трудностей дифференцирования от сосудов при недоступности болюсного контрастирования. Перспективна магнитно-резонансная лимфография, основанная на захвате мельчайших частиц окиси железа клетками системы мононуклеарных фагоцитов лимфатических узлов.

Лимфомы.После установленного по результатам биопсии лимфатического узла диагноза лимфомы к визуализации прибегают с целью выявить поражения в местах, трудно доступных физикальному исследованию, и отличить локальные поражения от распространенных. Методами визуализации невозможно отличить лимфомы от метастазов рака в лимфатические узлы и определить патогистологические типы лимфом и степень злокачественности.

КТ – главный метод определения стадии лимфомы. КТ грудной полости становится обязательной при обследовании больных лимфогранулематозом (ходжкинской лимфомой; в 60 % случаев к моменту установления диагноза имеется медиастинальная лимфоаденопатия), помогая установить стадию болезни, планировать лучевую терапию и выбрать место биопсии, а также проследить регресс лимфоаденопатии в ходе лечения и обнаружить рецидивы. Поскольку поражение часто локализовано и распространяется на соседние лимфатические узлы, редко перепрыгивая их, исследование обычно завершается на том уровне, где их увеличение больше не выявляется. Для определения стадии неходжкинских лимфом из-за преимущественного вовлечения периферических лимфатических узлов и частых мультифокальных или диффузных поражений, которые могут «перепрыгивать» на отдаленные лимфатические узлы, необходима визуализация как грудной, так и брюшной полости. Большинство пораженных лимфомами, особенно неходжкинской, узлов увеличено и обнаруживается при КТ (точность определения стадии 80–90 %) или УЗИ. УЗИ лучше, чем КТ, показывает гепатоспленомегалию и очаговые изменения в печени и селезенке размером от 4–6 мм. Диффузные поражения этих органов и микроскопические изменения в лимфатических узлах не распознаются ни одним методом. У больных лимфомами нормальная картина селезенки при УЗИ и КТ не исключает ее специфического поражения, а спленомегалия не обязательно свидетельствует о нем. Крупные фокусы поражения этих органов при доказанной лимфоме почти всегда представляют собой ее проявления, но в увеличенной селезенке они могут отображать осложняющие спленомегалию инфаркты. Как КТ, так и МРТ, даже с органоспецифическими КС, редко дополняют УЗИ в распознавании лимфоматозных поражений селезенки. Но МРТ в отличие от КТ чувствительна к поражениям костного мозга.

Послойные методы помогают оценить эффективность терапии и рецидивы опухоли. Для распознавания рецидивов рекомендуется получить базисные изображения через 8-12 нед после хирургического или лучевого лечения, когда обычно завершаются связанные с ним процессы. Без этого при КТ трудно отличить рецидив опухоли от послеоперационных Рубцовых изменений и пострадиационного фиброза. Более информативна при этом МРТ благодаря характерному MP-сигналу фиброзной ткани. Однако в части случаев вопрос о рецидиве окончательно решается только в динамике. ПЭТ гораздо чувствительнее и точнее в диагностике рецидивов на фоне рубцов и фиброза. При неоперабельном раке с помощью ПЭТ можно определить ответ на лечение по снижению накопления FD-глюкозы в опухоли. Для оценки эффекта противоопухолевой терапии, по-видимому, найдет применение ЦДК с эхо-КС, которая позволяет раньше оценить ответ на лечение по снижению васкуляризации опухоли, которое предшествует уменьшению ее размеров.

Главный критерий эффективности лечения лимфом в диагностических изображениях – уменьшение размеров лимфатических узлов. В случае частичной регрессии изменений лимфатических узлов приходится дифференцировать неполностью излеченную лимфому от неактивных остаточных изменений. Так как современное лечение значительно увеличило продолжительность жизни, у многих больных требуется динамическое наблюдение на протяжении ряда лет, для чего целесообразно использовать УЗИ. Однако при сомнениях или расхождениях данных УЗИ с клиникой его дополняют КТ и МРТ. Поскольку при УЗИ и КТ невозможно отличить фиброзные лимфатические узлы от узлов, содержащих активную опухоль, остаточные изменения условно расцениваются как фиброзные и подвергаются динамическому наблюдению. В случае увеличения или изменения морфологии лимфатических узлов показаны биопсия или дальнейшая визуализация. Высокая интенсивность MP-сигнала через 6 мес от начала лечения расценивается как показатель остаточной активной болезни, а появление новых фокусов яркого сигнала в фиброзных лимфатических узлах – как надежный признак рецидива. Если МРТ указывает на возможное сохранение опухоли в лимфатических узлах, рекомендуются тщательное наблюдение и биопсия. В силу отсутствия лучевой вредности МРТ особенно привлекательна для длительной многократной визуализации у больных с лимфомами. С той же целью применяют сцинтиграфию с И при МРТ и при сцинтиграфии возможны ложноположительные результаты в первые полгода терапии из-за некроза и воспалительной реакции.