Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

В табл. 9 суммированы данные о методах визуализации различных органов и систем.

АНЕВРИЗМА АОРТЫ– ограниченное расширение просвета аорты вследствие растяжения и выпячивания ее стенки. По форме различают аневризмы мешковидные (локальное выпячивание стенки аорты) и веретенообразные (аорта расширена по всей окружности), по локализации – аневризму восходящего отдела, дуги и нисходящего отдела грудной аорты и аневризму брюшной аорты. Ложная аневризма аорты представляет собой периаортальную гематому травматического генеза.

Этиология. Аневризма аорты наблюдается чаще всего при атеросклерозе, более редкие причины – сифилис, неспецифический аортоартериит, травмы, врожденные заболевания соединительной ткани (например, синдром Марфана).

Симптомы, течение зависят от локализации и темпов увеличения аневризмы. Аневризма грудной аорты нередко протекает бессимптомно, достигая значительных размеров. Ее признаком может быть аорталгия, возникающая при раздражении парааортальных нервных сплетений. Ноющая, давящая, иногда распирающая боль за грудиной или в парастернальной области появляется в покое либо при незначительной физической нагрузке и длится часами. Она может усиливаться при подъеме рук кверху, не купируется нитратами и не сопровождается динамикой ЭКГ. Характерно повышение АД в момент болевого приступа, применение гипотензивных средств (в частности, антагонистов кальция) улучшает состояние и самочувствие больных. При значительных размерах аневризмы грудной аорты возникают признаки компрессии: головная боль, отечность головы и шеи, набухание шейных вен (синдром верхней полой вены), односторонний отек, цианоз и набухание поверхностных вен руки (при сдавлении правой или левой брахиоцефальной артерии), кашель, инспираторная одышка, стридорозное дыхание (при сдавлении трахеи, бронхов), нарушения глотания (при сдавлении пищевода), охриплость голоса, афония (при сдавлении левого возвратного нерва с парезом голосовой складки), односторонний птоз, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока (синдром Горнера при сдавлении грудной части симпатического ствола). Кровохарканье и скудная рвота кровью могут свидетельствовать об угрозе прорыва аневризмы в трахею или пищевод. При осмотре определяют локальную патологиче-скую пульсацию грудной клетки, расширение границ сосудистого пучка, систолический шум во II межреберье справа от грудины, пальпаторно ощутимое и синхронное пульсу подергивание щитовидных хрящей вниз. При аневризме проксимального отдела восходящей аорты нередко выявляют признаки аортальной недостаточности – диастолический шум во II межреберье справа от грудины, снижение диастолического АД, синхронное пульсу покачивание головы (симптом Мюссе) и др.

Аневризма брюшной аорты в подавляющем большинстве случаев располагается ниже места отхождения почечных артерий. Она может протекать бессимптомно или проявляется болью в левой половине живота, мезогастрии с иррадиацией в подложечную, пояснично-крестцовую области (следствие сдавления аневризмой окружающих тканей и органов), ощущением усиленной пульсации в животе. При нарушении кровоснабжения кишечника возникают признаки диспепсии – тошнота, рвота, вздутие живота. При осмотре в верхней половине живота чаще слева от средней линии выявляется плотное пульсирующее опухолевидное образование, не смещаемое при пальпации, над которым выслушивается систолический шум. Болезненность при пальпации или надавливании фонендоскопом может указывать на высокую вероятность разрыва аневризмы. При эмболиях артерий ног появляются характерные признаки ишемии нижних конечностей – мраморность кожи, цианоз одного или нескольких пальцев.

Наиболее тяжелое осложнение – разрыв аневризмы. Прорыв аневризмы грудной аорты в бронх проявляется легочным кровотечением, в левую плевральную полость – гемотораксом, в пищевод – рвотой алой кровью. Массивное кровотечение при разрыве аневризмы брюшной аорты быстро приводит к летальному исходу вследствие гиповолемического шока.

Диагноз подтверждается при рентгенологическом, ультразвуковом исследованиях, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, аортографии.

Лечение оперативное – протезирование аорты и ее ветвей. Больные с разрывом хронической грудной или брюшной аорты подлежат экстренной госпитализации в ангиохирургический стационар, в остальных случаях целесообразность оперативного лечения определяется в плановом порядке. Консервативное лечение сводится к адекватной гипотензивной терапии.

АНЕВРИЗМА АОРТЫ РАССЛАИВАЮЩАЯ– надрыв внутренней оболочки аорты, сопровождающийся расслоением сосудистой стенки кровью.

Этиология. Расслаивающая аневризма аорты чаще возникает у мужчин пожилого возраста с атеросклерозом и артериальной гипертензией в анамнезе, реже при сифилитическом аортите. Синдром Марфана, врожденные пороки аортального клапана также относятся к факторам риска расслаивания аорты.

Патогенез. В начальном периоде расслаивания аневризмы аорты происходит надрыв внутренней, а иногда и средней ее оболочки при сохранении целостности наружной оболочки аорты. В дальнейшем проникающая под большим давлением кровь расслаивает всю стенку аорты и прорывает наружную оболочку, что ведет к мгновенной смерти больного от массивнейшего внутреннего кровотечения. В других случаях расслаивание распространяется чаще в дистальном, реже – в проксимальном направлении, что приводит к гемоперикарду, отрыву аортального клапана, тяжелой аорта-льной недостаточности, окклюзии коронарных артерий. Расслаивание может завершаться повторным прорывом внутренней оболочки аорты ниже места начального расслаивания, однако такие благополучные случаи самоизлечения чрезвычайно редки.

Симптомы, течение. Заболевание начинается остро, темп развития бурный. Основной симптом – жесточайшая боль в груди, чаще раздирающего или режущего характера. Боль может локализоваться в левой половине грудной клетки или в межлопаточном пространстве, иррадиирует в спину и нередко распространяется в подложечную область. Больной возбужден, мечется, не находит себе места от боли.

После первого приступа может наступить кратковременное облегчение, сменяющееся затем новым приступом прежних болей. Чередование болевых приступов и светлых промежутков связано с тем, что расслоение стенки аорты происходит иногда в несколько этапов. Кроме того, вовлечение новых участков стенки аорты в процесс расслоения может менять место наибольшей выраженности боли, миграция боли от места первоначального надрыва аорты по ходу расслаивания – характерный признак этой патологии. После начального приступа боли в груди в дальнейшем она может локализоваться преимущественно в животе, пояснице, что следует учитывать при диагностике.