Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Умственная отсталость умеренная (имбецильность).Больные могут произносить короткие фразы и понимать несложную по смыслу речь (словарный запас 150–300 слов); могут научиться выполнять простые трудовые операции. IQ ориентировочно 35–49 (соответствует возрасту 6–9 лет).

Симптомы, течение. Школьное обучение даже в минимальном объеме маловероятно. Независимое существование затруднительно, так как к настоящему времени те социальные ниши, где они раньше находили себе убежище, практически ликвидированы. Эмоциональная жизнь более богатая: они испытывают привязанности, развито чувство стыда и злопамятность, реагируют на похвалу и порицание. Возможно освоение социальных и ручных навыков, самостоятельные покупки, поездки по знакомым местам. В дальнейшем больные могут избирательно общаться и устойчиво справляться с простыми и несложными видами труда в специальных условиях. Квалифицированный надзор за такими больными и их обучение лучше осуществляются во вспомогательных школах, в лечебно-трудовых мастерских или в специальных медицинских учреждениях.

Умственная отсталость тяжелая (тяжелая олигофрения).При этом расстройстве развитие речевых навыков и моторики минимальное, в дошкольном возрасте больные, как правило, неспособны к самообслуживанию и общению. IQ в пределах 20–34 (соответствует возрасту 3–6 лет). Только в подростковом возрасте при систематическом обучении оказывается достижимым ограниченное речевое и невербальное общение, освоение элементарных навыков самообслуживания. Приобретение ручных навыков невозможно. При постоянном наблюдении и контроле возможно достижение самостоятельного существования, но на резко сниженном уровне.

Умственная отсталость глубокая (идиотия).Наблюдается полная неразвитость речи (словарный запас до 50 слов) и мышления у больного, который не владеет элементарными навыками самообслуживания; его не удается приучить к опрятности. IQ ниже 20 (соответствует возрасту ребенка до 3 лет). В психическом статусе преобладают дисфории; какая-либо продуктивная деятельность отсутствует. Большинство пациентов остаются неподвижными и неспособными контролировать физиологические отправления. Элементарное общение возможно лишь на невербальном уровне.

Диагноз. Трудности в диагностике умственной осталости могут возникнуть при необходимости отграничения ее от рано начавшейся шизофрении. В отличие от олигофренов у больных шизофренией задержка развития носит парциальный, диссоциированный характер; наряду с этим в клинической картине обнаруживается ряд свойственных эндогенному процессу проявлений – аутизм, патологическое фантазирование, кататонические симптомы.

Умственную отсталость дифференцируют также от деменции – приобретенного слабоумия, при котором, как правило, выявляются элементы имевшихся знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстрактным построениям.

Лечение. Специфическая терапия проводится при некоторых видах олигофрении с установленной этиологией (врожденный сифилис, токсоплазмоз и др.); при олигофрениях, связанных с нарушениями метаболизма (фенилкетонурия и др.), назначают диетотерапию; при эндокринопатиях (кретинизм, микседема) – гормональное лечение. Для стимуляции психической деятельности используют пирацетам, аминалон (гаммалон), а также другие психоактивирующие средства и витамины группы В. Лекарственные средства назначают также для коррекции аффективной лабильности и подавления извращенных влечений (неулептил, феназепам, сонапакс). Большое значение для компенсации олигофренического дефекта имеют лечебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональное приспособление.

В реабилитации и социальной адаптации больных умственной отсталостью наряду с органами здравоохранения играют роль вспомогательные школы, школы-интернаты, специализированные ПТУ, мастерские для умственно отсталых и др.

Профилактика некоторых наследственных форм умственной отсталости начинается во время беременности: обследование беременных для выявления сифилиса, токсоплазмоза, резус отрицательного фактора в крови; предупреждение заболевания беременных краснухой и другими вирусными инфекциями; квалифицированная помощь во время родов, а также предотвращение травм и тяжелых инфекций у новорожденных и маленьких детей.

ШИЗОАФФЕКТИВНЫЙ ПСИХОЗ– психическое расстройство, при котором симптоматика, отвечающая критериям шизофрении, и аффективные нарушения настолько выражены, что установить диагноз одного из этих заболеваний не представляется возможным. В большинстве случаев клиницисты предпочитают прибегать к этому диагнозу лишь в предварительном плане.

Этиология неизвестна, но вероятнее всего эти больные представляют собой нозологически гетерогенную группу; в семьях пациентов существует повышенный риск развития аффективных расстройств.

Клиника. Могут быть представлены любые симптомы как шизофренного, так и аффективного круга. С точки зрения исхода больные шизоаффективными расстройствами занимают промежуточное положение: прогноз их более благоприятен, чем при шизофрении, но менее благоприятен, чем при аффективных психозах.

По ведущей аффективной симптоматике выделяют депрессивный, смешанный и маниакальный тип шизоаффективного расстройства. Больные, страдающие рекуррентными шизоаффективными эпизодами, протекающими с маниакальным синдромом, обычно выздоравливают полностью. Течение также может включать как полные ремиссии между обострениями, так и непрерывный прогредиентный процесс.

Диагноз устанавливают при наличии следующих критериев: 1) признаки аффективного расстройства; 2) обострения, протекающие не менее 2 нед, должны быть представлены симптомами по меньшей мере одной из нижеследующих групп: а) ощущение открытости мыслей, отнятие мыслей, прием чужих мыслей и передача своих мыслей на расстоянии; б) бред воздействия, чувство сделанности движений, мыслей, ощущений; в) комментирующие слуховые галлюцинации, воспринимаемые из различных частей тела; г) стойкий, вычурный, неадекватный культуре больного бред; д) признаки разорванности речи, неологизмы; е) преходящее, но частое появление кататонических синдромов; 3) шизофренная и аффективная симптоматика представлена в пределах одного и того же обострения; появление приступов с исключительно шизофренной или аффективной симптоматикой исключает диагноз шизоаффективного расстройства.

Лечение проводят с учетом выраженности галлюцинаторно-бредовых расстройств, с одной стороны, и характера преобладающего аффекта, с другой. При массивной галлюцинаторной, бредовой и кататонической симптоматике применяются нейролептики с выраженным антипсихотическим действием (галоперидол, трифтазин, зуклопентиксол) в адекватных дозах. При маниакальном аффекте, наряду с нейролептиками, применяют карбонат лития (до 900-1200 мг/сут) либо оксибутират лития (до купирования маниакального синдрома). При депрессивном и тревожно-депрессивном аффекте, наряду с нейролептиками, назначают различные антидепрессанты, выбор которых зависит от доминирующего аффекта. Так, при тоскливом аффекте препаратами выбора служат мелипрамин, анафранил, людиомил, а при тревожном – амитриптилин, миансан, азафен с добавлением анксиолитиков (феназепам, лоразепам, ксанакс). Для противорецидивной и поддерживающей терапии используются соли лития, карбамазепин (финлепсин) или вальпроат натрия.