Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Госпитализация показана при выраженной галлюцинаторно-бредовой и аффективной симптоматике, которая нарушает социальную адаптацию больного и при риске угрозы для жизни больного или окружающих.

ШИЗОФРЕНИЯ– прогредиентное заболевание, характеризующееся постепенно нарастающими изменениями личности (аутизм, эмоциональное обеднение, появление странностей и чудачеств), другими негативными изменениями (диссоциация психической деятельности, расстройства мышления, падение энергетического потенциала) и различными по тяжести и выраженности продуктивными психопатологическими проявлениями (аффективными, неврозо– и психопатоподобными, бредовыми, галлюцинаторными, гебефренными, кататоническими).

Эпидемиология, этиология, патогенез. Риск развития заболевания колеблется от 0,5 до 1 %, причем этот показатель не зависит от национальности или расы и не накапливается в популяции с течением времени. Социальный статус и культурный уровень человека не влияют на заболеваемость шизофренией. У страдающих шизофренией более высокая смертность от соматических заболеваний, а около 10 % больных совершают суицид. Около 25 % больных шизофренией злоупотребляют алкоголем или наркотическими веществами. Этиология и патогенез шизофрении недостаточно изучены. Важную роль играют конституционально-генетические факторы, а также пол и возраст больных. Генетический фактор участвует в формировании предрасположенности к шизофрении, и риск заболеть прямо пропорционален степени родства и количеству заболевших в роду. Наиболее тяжелые формы заболевания встречаются преимущественно у мужчин, менее прогредиентные – у женщин. Шизофрения, начавшаяся в юношеском возрасте, протекает более злокачественно, чем у взрослых.

По типу течения шизофренического процесса выделяют: непрерывное (психотическая симптоматика присутствует практически непрерывно – 20 %), эпизодическое с прогредиентным развитием дефекта (в промежутках между психотическими эпизодами происходит нарастание негативной симптоматики – 20–25 %), эпизодическое со стабильным дефектом (без нарастания негативной симптоматики в ремиссиях – 5-10 %) и ремиттирующее (с полноценными ремиссиями между эпизодами – 30 %); около 20 % больных выздоравливают после первого перенесенного эпизода. Выделяют также несколько основных диагностических форм шизофрении: параноидную, гебефренную, кататоническую, простую и др.

Параноидная форма.Наиболее часто встречающаяся форма шизофрении. Обычно начинается после 20 лет и проявляется таким нарушением мышления, как бред воздействия, преследования и отношения. Галлюцинации чаще бывают слуховыми (звук голоса); типичны также императивные галлюцинации, которые могут сделать больного опасным для себя или окружающих. Обонятельные галлюцинации редки, зрительные нехарактерны. Часто встречается синдром Кандинского – Клерамбо – сочетание психических автоматизмов, псевдогаллюцинаций и бреда воздействия. По мере развития болезни возникают и усиливаются явления эмоциональноволевого дефекта личности. Течение параноидной шизофрении может быть эпизодическим (приступообразным) или хроническим (непрерывным). Параноидная форма наступает обычно в более позднем возрасте, чем гебефреническая или кататоническая шизофрении.

При дифференциальном диагнозе необходимо исключить эпилептические и лекарственные психозы. Следует также иметь в виду, что бред преследования не всегда имеет ведущее диагностическое значение в других странах и при других культуральных условиях.

При выраженной продуктивной психотической симптоматике, нарушающей социально-трудовую адаптацию больного, терапию проводят только в стационаре. Применяют нейролептики с выраженным действием на бредовой и галлюцинаторный синдромы: галоперидол, зуклопентиксол, трифтазин, пипортил.

Гебефренная (гебефреническая) форма.Начинается в подростковом или юношеском возрасте. В преморбиде такие больные часто застенчивы и одиноки. Клиническая картина характеризуется нелепой дурашливостью, грубым кривляньем, утрированными гримасами. Временами вспыхивает двигательное возбуждение; больные склонны беззастенчиво обнажаться при посторонних, на глазах у всех онанируют, бывают нечистоплотны и неопрятны. Бредовые высказывания отрывочны и нестойки, галлюцинации – эпизодичны. Эта форма отличается злокачественным течением и быстро (за 1–2 года) развивается шизофренический дефект психики в форме апатоабулического синдрома (сочетание безволия с безразличием и утратой желаний).

Неблагоприятное течение и тяжесть клинической картины требуют назначения нейролептиков с мощным общим антипсихотическим действием с достижением среднего или высокого уровня доз, а продолжение терапии в амбулаторных условиях целесообразно с применением препаратов пролонгированного действия. Быстрое нарастание негативной симптоматики обусловливает использование атипичных нейролептиков (азалептин, оланзапин, рисперидон).

Кататоническая форма.Проявляется чередованием кататонического возбуждения с состоянием обездвиженности и полного молчания. Сознание во время ступора может полностью сохраняться и в последующем; когда ступор проходит, больные подробно рассказывают обо всем происходившем вокруг. Кататонические расстройства могут сочетаться с галлюцинаторнобредовыми переживаниями, а в случае острого течения развивается онейроидный синдром. Важным клиническим признаком могут быть эпизоды агрессивного поведения.

В плане дифференциальной диагностики следует помнить, что кататонические симптомы не имеют решающего диагностического значения для шизофрении и иногда могут быть спровоцированы органическими заболеваниями головного мозга, метаболическими расстройствами, алкогольной интоксикацией или лекарственными препаратами, а также могут возникать при аффективных расстройствах.

Лечение кататонической формы. При лечении предпочтительны нейролептики с мощным общим антипсихотическим действием (мажептил), либо атипичные нейролептики.

Простая форма.Проявляется такими постепенно нарастающими симптомами, как потеря прежних интересов (друзей, хобби, развлечений), бездеятельность и безразличие ко всему, оторванность от реальных событий. Больные могут какое-то время продолжать учебу или ходить на работу, но продуктивность их быстро падает и постепенно, замыкаясь дома, никакие события не вызывают у них эмоционального отклика, а отношение к родным становится враждебным или даже агрессивным к тем, кто больше заботится о них. Нарушения мышления характеризуются внезапными остановками, «обрывами» посреди фразы (шперрунг) или «соскальзываниями» на неожиданную тему. Больные придумывают новые, понятные только им слова (неологизмы). Изредка встречаются эпизодические бредовые переживания или отрывочные галлюцинации. Расстройство не имеет столь выраженный психотический характер, как гебефреническая, кататоническая или параноидная форма шизофрении. При нарастающей социальной бедности возможно бродяжничество. Эта форма шизофрении встречается реже предыдущих.