Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Симптомы, течение. Отмечается задержка менструаций на 2–3 мес и более, на фоне которой появляются кровянистые выделения, вызванные отторжением пузырьков заноса. Характерно несоответствие размеров матки сроку предполагаемой беременности (размеры матки превышают его). Матка приобретает тугоэластическую консистенцию. У 30–40 % больных возникают двусторонние текалютеиновые кисты яичников, которые после рождения заноса самостоятельно исчезают и не требуют в этих случаях оперативного лечения. Опасно последующее развитие злокачественной опухоли – хориокарциномы. Биологические и иммунологическая реакции на беременность резко положительны не только с цельной, но и с разведенной мочой вследствие высоких титров хорионического гонадотропина. Диагноз в начале заболевания нередко бывает ошибочным. Для уточнения диагноза используют ультразвуковое исследование, при котором в матке выявляют только мелкокистозную ткань в отсутствие плода, определение высоких концентраций ХГ (-субъединицы) и трофобластического -глобулина в биологических жидкостях организма. Дифференциальный диагноз проводят с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки.

Лечение – немедленное удаление пузырного заноса из матки. Для это-го используют выскабливание матки большой тупой кюреткой, при достаточном раскрытии маточного зева – пальцевое удаление заноса с последующим выскабливанием матки, вакуум-аспирацию. При обильном кровотечении и больших размерах матки (свыше 20 нед беременности) показана гистерэктомия. При выраженной пролиферации хориального эпителия назначают цитостатические препараты (метотрексат и др.).

Прогноз серьезен. После удаления заноса и выписки из стационара больную тщательно наблюдают в женской консультации в течение 2 лет и систематически ставят реакции на наличие хорионического гонадотропина в моче (каждые 3–4 мес). Если отрицательная реакция становится положительной, то больную немедленно госпитализируют для исключения хориокарциномы. Женщина должна предохраняться от беременности в течение 2 лет.

Разрывы наружных половых органовво время родов бывают в области малых половых губ, наружного отверстия уретры и клитора; последние часто влекут за собой значительное кровотечение. Диагноз устанавливают на основании результатов осмотра.

Лечение – наложение кетгутовых швов под местной инфильтрационной анестезией.

Разрывы промежностинаблюдаются при ригидных тканях, особенно у пожилых первородящих, при высокой промежности, наличии рубцов, при родах крупным плодом, быстрых родах, разгибательных предлежаниях головки, влагалищных акушерских операциях. Диагноз ставят на основании результатов осмотра с применением влагалищных зеркал. По глубине повреждения тканей все разрывы промежности разделяют на 3 степени.

Лечение. Разрывы зашивают под местной инфильтрационной, пудендальной или внутривенной анестезией. Зашивание производят в определенной последовательности в соответствии с анатомическими особенностями мышц тазового дна и тканей промежности. Разрывы промежности III степени должен зашивать опытный врач, хорошо владеющий оперативной техникой.

Профилактика заключается в правильном ведении родов и бережном выполнении акушерских операций. При угрозе разрыва промежности необходима перитонеотомия.

Разрывы шейки маткивозникают во время родов, чаще патологических. Причины: воспалительные и дистрофические процессы, ригидность шейки матки, роды крупным плодом, быстрые роды, «оперативные роды». Различают 3 степени разрывов шейки матки: I степень – разрывы с одной или двух сторон не более 2 см; II степень – разрывы более 2 см, но не достигающие сводов влагалища; III степень – разрывы, доходящие до боковых сводов влагалища и переходящие на них. Разрывы шейки матки обычно сопровождаются кровотечением, начинающимся вслед за рождением ребенка. Вытекающая кровь алого цвета. Кровотечение продолжается и после рождения по-следа, несмотря на хорошее сокращение матки. Диагноз подтверждается осмотром шейки матки с помощью влагалищных зеркал.

Лечение – тщательное зашивание разрывов кетгутом.

Разрыв матки– тяжелейшее осложнение беременности и родов. Может быть самопроизвольным, возникающим без внешнего воздействия, и насильственным – под влиянием постороннего вмешательства; по степени повреждения – полным, захватывающим все мышечные слои матки, и неполным, когда разрыв захватывает эндометрий и миометрий, в то время как периметрий остается неповрежденным. Разрывы матки возникают при пространственном несоответствии между предлежащей частью плода и тазом (узкий таз, поперечное положение плода), разгибательные и асинклитические вставления головки (крупный плод, рубцовые сужения мягких тканей родового канала, опухоли малого таза, препятствующие естественному родоразрешению). Разрывы матки наблюдаются также при патологических изменениях ее стенки в связи с воспалительными и дистрофическими процессами, а также по рубцу после кесарева сечения или операции удаления узлов миомы.

Симптомы, течение. Различают угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки. Угрожающий разрыв протекает клинически различно в зависимости от механизма разрыва.

При пространственном несоответствии размеров плода и таза на фоне бурной родовой деятельности после излития околоплодных вод появляются признаки перерастяжения нижнего маточного сегмента; матка вытягивается в длину, контракционное кольцо располагается высоко (на уровне пупка) и косо, контуры матки напоминают песочные часы, круглые связки матки напряжены и болезненны. При пальпации нижнего маточного сегмента определяются напряжение и болезненность. Плод почти целиком расположен в перерастянутом нижнем сегменте матки. Роженица беспокойна, мечется, кричит, пытается тужиться при высоко расположенной предлежащей части плода. Быстро наступает внутриутробная асфиксия плода.

Клиническая картина угрожающего разрыва матки, обусловленного патологическими изменениями маточной стенки, менее характерна, поэтому он труднее диагностируется. Родовая деятельность слабая, схватки болезненные, несмотря на отсутствие регулярной родовой деятельности. Появляется непроизвольная и малоэффективная потужная деятельность при высоко стоящей головке над входом в малый таз. Образуется выпячивание над лоном в результате отека паравезикальной клетчатки и перерастяжения мочевого пузыря. Нижний маточный сегмент менее перерастянут и болезнен, чем при угрожающем разрыве, вследствие пространственного несоответствия между размерами плода и таза. Для угрожающего разрыва матки по рубцу характерны истончение и локальная болезненность рубца в области намечающегося разрыва. Большое значение для диагностики имеют указания в анамнезе на осложненное течение послеоперационного периода со вторичным заживлением раны передней брюшной стенки.