Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Начавшемуся разрыву матки свойственны симптомы угрожающего разрыва с присоединением признаков, указывающих на надрыв маточной стенки: появление кровянистых выделений из влагалища, примесь крови в моче, асфиксия плода.

Совершившийся разрыв матки сопровождается типичной клинической картиной и обычно не вызывает затруднений в диагностике. В момент разрыва роженица ощущает сильную боль в животе, родовая деятельность прекращается, появляются признаки шока. Плод быстро погибает внутриутробно, появляются метеоризм, симптом Щеткина – Блюмберга, из влагалища выделяется кровь. При выхождении плода в брюшную полость живот приобретает неправильную форму, через переднюю брюшную стенку отчетливо пальпируются мелкие части плода. Иногда диагноз разрыва матки ставят поздно – после окончания родов или в течение первых дней послеродового периода, что грозит развитием разлитого перитонита и сепсиса. В связи с этим о разрыве матки следует думать в тех случаях, когда у родильницы внезапно появляются наружное кровотечение после выделения последа при хорошо сократившейся матке. Подозрение на разрыв матки должно возникать при задержке последа в матке и безуспешности его удаления по методу Креде-Лазаревича, после трудных акушерских операций (наружно-внутренний поворот, плодоразрушающие операции). В этих случаях ручное исследование матки позволяет выявить разрыв.

Лечение. При угрожающем и начавшемся разрыве матки необходимо срочно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза (наркоз следует начинать немедленно). Роженица с угрожающим и начавшимся разрывом матки нетранспортабельна. Родоразрешение проводится на месте. Выбор оперативного метода родоразрешения зависит от акушерской ситуации (кесарево сечение, плодоразрушающая операция). Совершившийся разрыв матки требует немедленного чревосечения независимо от состояния плода. Одновременно проводят мероприятия по борьбе с шоком и коллапсом. Объем хирургического вмешательства зависит от давности разрыва, признаков наличия инфекции, состояния разорванных тканей матки, локализации разрыва (ушивание матки, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки).

Профилактика . Всех женщин с отягощенным акушерским анамнезом (кесарево сечение, удаление узлов миомы, перфорация матки во время аборта), с узким тазом, неправильным положением плода, крупным плодом и другими осложнениями, опасными в отношении разрыва матки, в женских консультациях берут на особый учет и госпитализируют за 2 нед до родов. Акушерские операции (поворот и извлечение плода, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция) должны проводиться при строгом учете условий и показаний.

ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ– патологические состояния, возникающие во время беременности и, как правило, прекращающиеся после ее окончания. Единая терминология и классификация этих состояний отсутствует. В настоящее время выделяют ранний токсикоз беременных, возникающий в I триместре беременности, и гестоз беременных, проявляющийся во II и III триместрах. Формы раннего токсикоза – рвота беременных (встречается наиболее часто), слюнотечение, дерматозы, бронхиальная астма, желтуха беременных и др.; формы гестоза – водянка беременных, нефропатия, преэклампсия, эклампсия.

Существуют многочисленные теории, объясняющие развитие токсикозов беременных (аллергическая, токсическая, иммунологическая, нейрорефлекторная, гуморальная и др.).

Рвота беременныхнередко наблюдается на фоне слюнотечения, сопровождается тошнотой, снижением аппетита, изменением вкусовых ощущений. Легкая форма не отражается отрицательно на общем состоянии беременной. При токсикозе средней тяжести отмечаются слабость, похудание, снижение диуреза, потеря аппетита. Наиболее тяжелая форма токсикоза – неукротимая рвота. Рвота возникает до 20 раз и более в сутки, часто независимо от приема пищи. Беременные резко худеют, снижается АД, учащается пульс, повышается температура тела, наступает выраженное обезвоживание, в моче определяется ацетон. Возникает опасность для жизни больной. В этих случаях необходимо прерывать беременность.

Лечение. При рвоте беременных легкой степени лечение проводят амбулаторно под контролем динамики массы тела беременной и при повтор-ных исследованиях мочи на ацетон. Назначают частое дробное питание, полоскание рта вяжущими средствами. Рекомендуют частую смену окружающей обстановки (прогулки и др.), иглорефлексотерапию, психотерапию, гипноз. При рвоте беременных средней тяжести и неукротимой рвоте лечение стационарное. Оно включает нормализацию функций ЦНС, восстановление потери питательных веществ и жидкости, коррекцию электролитного баланса и кислотно-основного состояния, применение средств, подавляющих рвотный рефлекс (дроперидола, тавегила, атропина, церукала, торекана и др.). Необходимо ежедневно вводить большие количества жидкости (до З л/сут), в том числе кристаллоидные растворы для регидратации, коллоидные – для дезинтоксикации, и растворы для парентерального питания: глюкозу (30–40 мл 40 %-ного раствора в/в), инсулин (5 ЕД на 100 мл глюкозы), растворы аминокислот. Назначают также кокарбоксилазу, рибофлавин-мононуклеотид, витамин С, фолиевую кислоту, рибоксин, спленин. Если лечение неэффективно и токсикоз прогрессирует (непрекращающаяся рвота, стойкий субфебрилитет, выраженная тахикардия, резкое похудание, протеинурия, ацетонурия, желтуха), показано прерывание беременности.

Прегестоз(доклиническая стадия заболевания) проявляется прогрессирующим по мере развития беременности снижением числа тромбоцитов в крови (до 160 · 10 9/л и менее), гиперкоагуляцией в клеточном и плазменном звене гемостаза, снижением уровня антикоагулянтов (эндогенного гепарина, антитромбина III, лимфопенией, активацией перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной активности крови, повышением уровня плазменного фибронектина и 2-макроглобулина – маркеров повреждения эндотелия, уменьшением кровотока в аркуатных артериях – ветвях маточных артерий (по данным допплерометрии). Эти доклинические признаки гестоза выявляются с 13-15-й нед гестации.

Водянка беременныххарактеризуется отеками, отрицательным диурезом, быстрым нарастанием массы тела беременной (более 300 г в неделю). В моче патологические элементы отсутствуют, АД не повышено. Течение кратковременное или длительное. В зависимости от степени распространения отеков различают 4 степени водянки: I степень – отеки нижних конечностей, II степень – отеки нижних конечностей и передней брюшной стенки, III степень – отеки ног, передней брюшной стенки и лица, IV степень – анасарка. У некоторых беременных заболевание прогрессирует и переходит в нефропатию. Диагноз основывается на обнаружении во второй половине беременности отеков, не связанных с экстрагенитальными заболеваниями. Скрытые отеки обнаруживаются при систематическом взвешивании беременной в женской консультации (1 раз в 2 нед).