Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

Почти 40 лет я занимаюсь обучением студентов, субординаторов и клинических ординаторов хирургии и каждый год снова убеждаюсь, что хуже всего они усваивают вопросы проведения у больного дифференциального диагноза. Больше того, складывается определенное впечатление, что они его, по-видимому, просто не любят. Причина этого, как мне кажется, лежит прежде всего в желании упростить свою работу, примитивизировать ее, отказаться от более сложного мыслительного процесса. Кстати, это косвенно подтверждается даже стремлением студентов заменить солидно звучащий "дифференциальный диагноз" непочтительным «дифдиагнозом». Подобная тенденция прослеживается в последние годы все больше и больше. И дело заключается, по-видимому, не только в главном аргументе старых ворчунов и ретроградов всех времен, что, дескать, "были люди в наше время…"

Сегодня складывается поистине парадоксальная ситуация: чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагностическом процессе участвует мозг врача. В самом деле, зачем много размышлять о диагнозе, если при ультразвуковом исследовании обнаружены камни в желчном пузыре или почках, во время фиброгастроскопии в желудке найдена опухоль или в луковице двенадцатиперстной кишки кровоточащая язва, при компьютерной томографии установлено наличие опухоли тела поджелудочной железы, или при контрастной аортографии выяг юна аневризма инфраренального отдела аорты.

Современная компьютерная техника позволяет расшифровать электрокардиограмму, проанализировать и синтезировать многочисленные данные лабораторного обследования больного и даже получить готовый машинный диагноз.

В таких условиях мозг врача невольно начинает развращаться, и врач отвыкает думать, а ведь мышление, как и любой другой физиологический процесс, для своей совершенной работы требует постоянной тренировки. Как быть в данной ситуации? Ясно, что вернуться к первобытной медицине уже невозможно. Следовательно, мозг врача должен быть чем-то занят. Слава Богу, проблем в современной медицине хватает. Поскольку медицина не относится к категории точных наук, то данные, полученные с помощью даже самой современной аппаратуры, а также машинный диагноз, в некоторых случаях могут оказаться определенным образом оторванными от конкретного больного, или искажены вследствие нарушения методики.

Так, если при рентгеноконтрастной артериографии сосудов голени контрастное вещество вследствие замедления скорости кровотока слабо заполнит артериальную сосудистую сеть или вообще не заполнит какую-то ее часть, это приведет к ошибочному топическому диагнозу. Следовательно, даже при использовании достаточно точных методов, без глубокого анализа полученных с их помощью данных и сопоставления их с клиническими данными обойтись невозможно. На каждом, даже самом точном диагностическом приборе работают люди, и окончательная интерпретация данных зависит только от них, от их знаний, от их опыта и от их внимательности.

Совсем недавно мне позвонили родственники одной моей знакомой К. и в панике сообщили о несчастье, постигшем ее. У нее при компьютерной томографии была обнаружена большая опухоль слепой кишки, распространяющаяся на восходящую, и одиночный метастаз в правой доле печени. Вероятность диагноза усугублялась тем обстоятельством, что заболевание раком толстого кишечника у больной носило семейный характер. От него погибли ее отец, брат и сын. Когда она пришла ко мне, я, кроме этого, никаких подозрительных данных в анамнезе не нашел. Больная предъявляла жалобы на боли в животе, но локализовались они главным образом в эпигастральной области, а при пальпации опухоль я не смог обнаружить, кровь оставалась спокойной.

Настроенный до осмотра больной на быстрейшую операцию и думая, главным образом, о том, как обо всем этом сказать больной, я после осмотра несколько усомнился в правильности диагноза. Ирригоскопия, отлично выполненная нашим опытнейшим рентгенологом, позволила исключить какую-либо патологию со стороны толстого кишечника, а после УЗИ, также выполненного опытным специалистом, «метастаз» в печени оказался небольшой кистой. Заведующий отделением компьютерной томографии объяснил мне, что анализ исследования проводил молодой специалист, и обещал сам просмотреть томограммы. На следующий день он позвонил мне по телефону и извинился за ошибочный диагноз.

Не менее показателен и другой пример, когда простой диагноз не был поставлен потому, что врач, по-видимому, оказался просто заваленным огромным количеством бессистемно произведенных исследований, среди которых не оказалось пары действительно нужных, а он этого не обнаружил потому, что он не составил заранее продуманного плана проведения дифференциального диагноза.

Года три назад я был приглашен на консультацию в окружной военный госпиталь к офицеру, уже почти в течение месяца страдающему желтухой. Он только что вернулся из Центрального военного госпиталя им. Бурденко, где бы чрезвычайно тщательно и казалось бы, всесторонне обследован с применением многочисленной самой современной аппаратуры. В выписке из истории болезни данные всех проделанных анализов занимали 2 страницы машинописи, напечатанные через один интервал! Тем не менее, определенного диагноза больному поставлено не было. При подробном расспросе и осмотре больного у меня возникло подозрение, что у больного инфекционный сывороточный гепатит. Вскоре диагноз был подвержден данными свежего биохимического исследования и исследования на австралийский антиген.

Я отнюдь не хочу прослыть консерватором и отчетливо понимаю всю ценность современных методов исследования.

Однако при всем преклонении перед их точностью, считаю, что без участия в процессе диагностики и лечения мыслящего врача дело не пойдет. Конечно, в какой-то степени машинная диагностика уравнивает шансы молодого и опытного врача, но обычно это происходит только в сравнительно простых для решения ситуациях. В сложных же случаях опытный врач, используя данные той же современной техники, намного обставит молодого. Поэтому, ленящиеся мыслить, не ждите сотен анализов и данных, которые может вам выдать современная медицинская техника, ведь вы в них только запутаетесь. Учитесь мыслить, учитесь так спланировать и организовать диагностический процесс, чтобы получить при минимуме анализов максимум действительно необходимой в данном случае информации.

Среди хирургов, ленящихся мыслить, есть и противоположная группа. Их девиз — "разрежем — посмотрим". Не обременяя себя мыслительным процессом, они могут запросто взрезать любого гражданина, имевшего неосторожность пожаловаться на боли в животе. Вот уж поистине простота — которая хуже воровства, поскольку она связана с нанесением тяжких телесных повреждений, а то и с убийством!