Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

9. Заканчивая дифференциальный диагноз, уточните форму и вид заболевания и топику процесса.

Полагаю, что все пункты моих рекомендаций требуют дополнительных разъяснений. Конечно, предварительный, или как теперь модно называть, "рабочий диагноз", у врача должен обязательно сформироваться уже после первого контакта с больным. Это, конечно, будет самый очевидный диагноз. Следует подчеркнуть, что и этот диагноз также рождается в результате подсознательно проводимого врачом дифференциального диагноза. Так, если у больного острые боли в животе, вы с ходу отметете сотню заболеваний, при которых болей в животе не может быть: воспаление среднего уха, насморк, панариций, эутиреоидный зоб, артриты и многое, многое другое.

В некоторых случаях врач имеет право поставить и два предварительных диагноза. Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболеваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские соображения в пользу как первого, так и второго заболевания.

Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступлении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная болезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хронические гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные интоксикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, тринитротолуолом и т. п., бытовые отравления грибами, гелиотропом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха новорожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком!

Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза медицинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение.

Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекционных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекционистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направительный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали.

Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким инструментом фирмы «Олимпас». Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови.

Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной недостаточности через 4 года после операции.

Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализируя ретроспективно данное наблюдение, можно было предположить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной недостаточности.

После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем дифференцировать. Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболевания, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2–3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно.

Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследований еще недостаточно для осуществления дифференциального диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше всего уже при первом знакомстве с больным составить достаточно полный план обследования больного с учетом всех потребностей предполагаемого дифференциального диагноза.

Существует два метода проведения дифференциального диагноза. При первом — каждое из подлежащих дифференцированию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одновременно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым.