Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

Как правило, эти подробные сведения имеют не только познавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного характера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки.

Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза.

В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на использование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор.

Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного исследованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом.

Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, протекающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностическим процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия.

В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвавшего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы.

Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу , и предварительное обследование которых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то определенное заболевание, проходят специализированное исследование как больные шестой группы.

Распределение больных по предлагаемым группам следующее: — вторая группа — больные с предполагаемой коарктацией аорты; — третья группа — больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; — четвертая группа — больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; — пятая группа — больные с признаками воспалительных заболеваний почек; — шестая группа — больные с признаками реноваскулярной гипертонии.

Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т. е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам.

Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомендуемый порядок обследования в каждой группе.

Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты , как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположительный диагноз. Он дополнительно подтверждается следующими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслушиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Окончательный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие «пуговицы» аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции.

Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом исследовании сомнительных данных. С помощью ее можно подтвердить или окончательно отвергнуть диагноз, дифференцировать коарктацию аорты со стенозирующим аортитом, локализующимся в различных отделах аорты, а также заодно выявить или отвергнуть наличие сужения почечных артерий. Если есть аппаратура, позволяющая выполнить серию снимков, то сразу непосредственно после аортографии без дополнительного введения контрастного вещества можно получить хорошие нефрограммы, а затем и урограммы.

В третью группу входят больные с предположительным диагнозом феохромоцитомы . Сюда прежде всего отбирают всех больных, у которых заболевание протекает с гипертоническими кризами. Иногда приступы повышения давления развиваются на фоне нормального или умеренно-повышенного артериального давления и протекают, как типичные приступы феохромоцитомы с сердцебиением, ознобом, обильным потоотделением, чувством онемения конечностей, сильной головной болью и другими признаками. Весьма подозрительным на феохромоцитому бывает сочетание у больного гипертонии с сахарным диабетом. Наконец, если у больного с повышенным артериальным давлением при пальпации живота обнаруживается опухоль, а ее грубая пальпация приводит к развитию типичного приступа — также нужно думать о феохромоцитоме.