Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

Я не могу отнести себя к неуверенным в себе людям, по крайней мере, в хирургии. Еще несколько лет назад я при всех своих собственных неудачах старался повторные операции производить сам. Однако одно тяжелое происшествие убедило меня в недопустимости этого.

9.11.82 г. я произвел сложную операцию больному М., 46 лет, по поводу огромной фибросаркомы правой доли печени. Путем торакофренолюмботомии справа по 8-му межреберью было вначале широко открыто забрюшинное пространство, а затем вскрыта брюшина. Опухоль смещала и сдавливала правую почку, 12-перстную кишку, но не прорастала их ткани. Произведено удаление правой доли печени вместе с опухолью весом более 3 кг. На ткань печени были наложены П-образные швы и дополнительно перевязаны пересеченные крупные сосуды на поверхности среза. Поверхность среза была прикрыта широкой прядью сальника на ножке. Сальник был плотно прижат к поверхности печени узким и длинным тампоном. Рана послойно зашита. Несмотря на травматичную операцию, сопровождавшуюся массивным кровотечением, послеоперационный период протекал гладко, больной ел, пил и ходил по палате. На 7-е сутки был самостоятельный стул.

На 8-е сутки было решено только подтянуть тампон, однако поскольку он отходил совершенно свободно, я удалил его полностью. Кровотеченияиз раны после удаления тампона не было. Состояние больного не изменилось.

Однако на следующее утро он был найден в довольно тяжелом состоянии. По всем данным у больного имелось внутреннее кровотечение. После гемостатической терапии и непродолжительного наблюдения я произвел ему повторную операцию лапаротомию. К моему удивлению, крови в брюшной полости не оказалось. Сальник вроде бы хорошо прикрывал раневую поверхность печени. Снимать же его и осмотреть рану печени я не решился, опасаясь усиления кровотечения и уповая на то, что раз крови в брюшной полости нет, кровотечение из мелких сосудов нам удастся остановить с помощью консервативных мероприятий. После операции мы проводили интенсивнейшую гемостатическую терапию, переливали свежецитратную кровь и ее компоненты, но не смогли спасти больного. При вскрытии была обнаружена огромная забрюшинная гематома, кровотечение происходило из культи крупной вены печени, располагавшейся дорзально, с которой, по-видимому, соскользнула лигатура. Сальник действительно, довольно прочно прикрывал остальную раневую поверхность, в нем лишь образовался как бы канал, по которому вытекавшая из вены кровь уходила в забрюшинное пространство.

Конечно, во время операции я в глубине души чувствовал, что можно было бы произвести ревизию раневой поверхности, но побоялся, чтобы больному не сделать хуже.

С тех пор я дал себе зарок участвовать в повторных операциях своих больных только в качестве ассистента или не участвовать вовсе, чтобы своим авторитетом не давить на оперирующего хирурга.

Таким образом, мне представляется, что хирург, первый раз оперировавший больного, в составе бригады, повторно оперирующей этого больного может выступать только в качестве ассистента. Если же хирурги этой бригады достаточно квалифицированы, ему лучше вообще не участвовать в операции и не появляться без вызова в операционной.

Конечно, все повторные операции должны выполнять самые опытные хирурги. И уж если ты вообще один хирург или квалификация других хирургов совсем низкая, приходится все эти сложные вопросы решать самому и повторно оперировать тоже самому. Что касается более легкого преодоления психологических барьеров для хирурга с возрастом и по мере накопления опыта, на что указывает профессор С. М. Луценко, то у меня такая возможность вызывает очень большие сомнения, поскольку с возрастом человек становится более осторожным, особенно при принятиирадикальных решений.

Однажды на первом году моей врачебной жизни я вечером как дежурный врач обходил больных. Естественно, что в то время мне, молодому человеку, были далеки и чужды философские мысли по поводу жизни и смерти. Может быть, это было несколько странно, ведь за моей спиной было уже двухлетнее пребывание на фронте, собственные ранения, смерть многих товарищей и друзей. Но ведь в то время нас учили эрзацфилософии, ограниченной 4-й главой "Краткого курса истории партии", что, конечно, не вооружало жизненной философией. Жили, не думая о смысле жизни. А самое главное, я был молод, здоров, и жизнь казалась бесконечной.

Так вот, во время этого хорошо памятного для меня обхода один интеллигентного вида больной попросил у меня разрешения поговорить с ним наедине. После обхода я пригласил его в ординаторскую, но, поскольку он был не из моей палаты, предварительно познакомился с историей его болезни. Оказалось, что это был больной после пробной лапаротомии, выполненной по поводу неоперабельного рака желудка. Было обнаружено прорастание опухолью поджелудочной железы, множественные метастазы в печень и в лимфатические узлы большого и малого сальника, забрюшинного пространства. Больной медленно погибал.

Он очень мягко сказал мне, что знает абсолютно все про свою болезнь, подтвердив это точным диагнозом, понимает, что скоро должен умереть и с этим уже смирился. Долго и занимательно рассказывал про свою богатую плохими и хорошими событиями жизнь, про женщину, которую он слишком поздно встретил и теперь вынужден оставить, про своих друзей и врагов. Человек он был, конечно, очень интересный, с оригинальным образом мыслей и сильным характером. Через полчаса я был полностью во власти его обаяния. И тут он мне задал свой сакраментальный вопрос: "Скажите, доктор, когда медицина будет настолько гуманной, что сможет внезапно, легко и безболезненно убивать таких больных, как я?". Естественно, что я несколько растерялся, тем более, что это был совсем не отвлеченный вопрос, а задавался он действующим лицом, желавшим такой смерти. Я начал мямлить о том, что его болезнь не доказана, что бывают ошибки, что есть закон и т. п. Он терпеливо выслушал мой лепет и спросил меня: "А имеет ли право человек сам распоряжаться своей жизнью, если он не верит в Бога?" Конечно, к этому вопросу я подготовлен не был. Тогда он сам взялся отвечать на эти вопросы. Будучи силен в философии и психологии, он убедил меня, что в настоящем его положении досрочная смерть будет облегчением для всех: и для него, и для его семьи, и для его друзей, и для врачей.

Затем он признался, что долго присматривался ко мне и уверен, что именно я тот человек, который сможет помочь ему умереть. Он просит ввести ему внутривенно большую дозу препаратов морфина, которые ему удалось тайно скопить. Никто никогда об этом не узнает. Больной был большим мастером убеждения и психологического воздействия на собеседника, и я уже почти согласился, но попросил у него сутки подумать. На том мы и разошлись в 3 часа ночи. Остаток ночи я не спал. Утром пришел к нему и сказал, что сделать этого не смогу. Он внимательно посмотрел на меня и сказал: "Я тоже, но в Вас я не ошибся". Больной долго и мучительно умирал, а незадолго до смерти сказал мне: "Наверное, нам все-таки нужно было сделать это". После его смерти я рассказал об этой истории моему отцу. Мой отец был высокоинтеллигентный, добрый и необыкновенно порядочный человек, он был тоже хирург и заведовал кафедрой факультетской хирургии Свердловского медицинского института. В нравственных вопросах он был и остался для меня высшим приоритетом. Я был уверен, что он одобрит мое решение. Но он сказал только: "Ну, значит, ты такой" и отказался продолжать разговор. Думаю, что он сделал это с целью дать мне возможность самому поразмыслить о проблемах жизни и смерти.