Георгий Ратнер - Советы молодому хирургу

Ежи Лец

Так ли часто хирург в своей работе вспоминает о каких-то теориях, а тем более пытается реально использовать их на практике? Думаю, что здесь честным будет отрицательный ответ.

Конечно, было бы более правильным этот раздел предпослать другим, но так поступить я просто побоялся. К сожалению, большинство наших практических врачей и, особенно хирургов, убеждены в том, что теорией они «обкормлены» в институте, а теперь их задача — медицинская практика. Поэтому, если такой врач увидит на первом месте в оглавлении что-то связанное с теорией, он книжку просто может не купить.

В Древней Греции почти каждый философ был врачом, а уж каждый врач — обязательно философом. Поэтому, приступая к диагностике и лечению заболевания больного, он прежде всего хотел понять сущность болезни, используя для этого пусть наивные и неточные теоретические представления о строении и работе человеческого организма того времени.

За два с лишним тысячелетия медицинские науки ушли далеко вперед. Сегодня существует немало гипотез и теорий, с помощью которых можно как-то понять этиологию и объяснить патогенез всех существующих заболеваний. Причем сущность одного и того же заболевания с точки зрения разных теорий оказывается совсем не одинаковой. Так, в настоящее время существует не менее десятка теорий, объясняющих этиологию и патогенез язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

Какой же теорией из нескольких существующих должен руководствоваться хирург, выбирая метод лечения каждого конкретного больного? Мне представляется целесообразным придерживаться следующего правила. Каждый врач обязан выбрать и затем твердо стоять на позициях той теории, которая более других импонирует лично его взглядам и соответствует его мировоззрению. И так для каждого заболевания у больных, которых ему придется лечить. Только тогда все назначения и действия хирурга будут осмысленными, а лечение обретет свою логику. В противном случае врач сможет проводить больному только симптоматическое лечение на фельдшерском уровне.

Конечно, врач может со временем изменить свое мнение о ценности той или иной теории, поскольку его взгляды меняются, а теории уточняются. Тем не менее, в каждый данный момент все его врачебные действия должны согласовываться с положениями той теории, которую он исповедует сегодня.

Так, из всех теорий патогенеза язвенной болезни я для себя, как ведущую, выбрал пептическую. Мне представляется, что хроническая язва желудка и 12-перстной кишки образуется в результате пртиводействия двух сил: агрессивного действия желудочного содержимого и противостоящих ему защитных свойств слизистой оболочки желудочной стенки. Это, конечно, предельно упрощено, но, по моему мнению, это самое главное положение, которым должен руководствоваться врач (как интернист, так и хирург), подходя к лечению язвенного больного.

На сегодняшний день хирурги могут воздействовать с помощью оперативных вмешательств только на один из двух этих факторов, ведущих к образованию язвы, а именно на желудочную секрецию.

Согласно исследованиям И. П. Павлова, существует две основные фазы желудочной секреции. Первая сложнорефлекторная. Вид, запах и ощущение вкуса пищи вызывает у человека отделение желудочного сока. Возбуждение соответствующих центров головного мозга по эфферентным секреторным волокнам, идущим в составе вагуса, передается к главным и обкладочным клеткам желудка, которые в результате этого начинают функционировать, выделяя желудочный сок.

Вторая фаза желудочной секреции — нейро-гуморальная. Она запускается только в тот момент, когда пища, попавшая в желудок, вступает в непосредственный контакт со стенкой желудка в антральном отделе. Раздражение желудочным содержимым рецепторов стенки желудка приводит к выработке в ней гастрина, который поступает в кровь и уже гуморальным путем стимулирует деятельность главных и обкладочных клеток желудка.

Как известно, после поражения "гастроэнтероанастомистов" с середины 30-х годов в нашей стране получила широкое распространение операция резекции желудка. Удаление дистальных 2/3 желудка имело целью унести весь аппарат внутренней секреции желудка и тем самым ликвидировать вторую фазу желудочной секреции.

Хотя результаты после резекции желудка оказались много лучше, чем после гастроэнтероанастомоза, тем не менее осложнений и после резекции было много. Так, при недостаточном объеме резецированной части желудка у больного возникала пептическая язва анастомоза, а после удаления 2/3 или 3/4 желудка больные страдали от так называемой агастральной астении. Существуют и другие осложнения. К тому же до 3–5 % больных погибает непосредственно после операции.

Операция стволовой ваготомии, предложенная с целью ликвидации первой фазы желудочной секреции, хотя была проще, чем резекция желудка, и больные умирали реже, долго не просуществовала. После нее часто наблюдались тяжелейшие расстройства моторики желудка.

Однако, после того, как во второй половине пятидесятых годов ваготомию стали дополнять так называемыми дренирующмим операциями, т. е. операциями, направленными на улучшение опорожнения желудка, она получила как бы второе рождение. В качестве дренирующих операций применяли различные способы пилоропластики, гастродуоденоанастомоз и гастроэнтероанастомоз.

В 1962 году мною была предложена операция, направленная одновременно на подавление обеих фаз желудочной секреции. Она заключалась в выполнении селективной ваготомии и резекции антрального отдела желудка по типу Бильрот-1. В нашей клинике в этот период было выполнено более 200 подобных операций. Ни один больной не умер. Трех-пятилетние результаты оказались хорошими.

Однако наше, казалось бы, научно обоснованное и разумное предложение, достаточно подкрепленное клиническим опытом, повсюду встречалось в штыки. В то время в нашей стране ваготомия была решительно объявлена порочной операцией. Против наших предложений выступали на научных обществах и конференциях, наши статьи возвращали из редакций. Только в 1967 году журнал «Хирургия» в порядке дискуссии опубликовал мою и И. М. Березина статью "Экономные операции на желудке в сочетании с селективной ваготомией при лечении язвенной болезни".

Однако постепенно лед тронулся и обновленная ваготомия начала занимать свое место. Появилась суперселективная ваготомия, при которой сохранялся нерв Латарже, управляющий привратником, что позволяло отказаться от дренирующих операций. Под напором огромной литературы о прекрасных результатах ваготомии, мы клюнули на приманку сохраняющих желудок операций, перестали делать антрумрезекцию в сочетани с ваготомией и перешли на ваготомию в сочетании дренирующими операциями.