Василий Гладенин - Энциклопедия клинической хирургии

Если наложение первичного шва противопоказано (опасность развития инфекции, общее тяжелое состояние и др.), то первичную хирургическую обработку раны завершают наложением первично отсроченного шва. Рану прошивают шелком, но нити не затягивают и не завязывают. По прошествии нескольких дней, когда опасность развития инфекции раны миновала, нити, наложенные заранее, стягивают, соединяют края раны и завязывают. За такой раной бдительно наблюдают несколько последующих дней.

Пневмоторакс

Важным разделом в изучении травм грудной клетки является пневмоторакс. Пневмоторакс – это накопление воздуха в плевральной полости. Он образуется в результате повреждения легких или грудной стенки.

Различают открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы.

При открытом пневмотораксе воздух во время вдоха, когда в плевральной полости отрицательное давление, через поврежденный бронх или рану в грудной стенке поступает в плевральную полость, а во время выдоха через упомянутые образования воздух поступает в окружающую среду.

Признаками пневмоторакса являются одышка, синюшность, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения, бочкообразное ее расширение, коробочный звук при перкуссии (простукивании), ослабление дыхательных шумов при выслушивании, пульс частый, малого наполнения. На рентгенограмме определяется скопление воздуха в плевральной области на стороне повреждения и подкожно-жировой клетчатке груди, шеи, лица.

В 60 % наблюдений открытый пневмоторакс осложняется состоянием шока. Лечение открытого пневмоторакса оперативное. Оно состоит в первичной хирургической обработке раны грудной клетки и ушивании раны легкого. По завершении обработки в плевральную полость вводится антибиотик.

Закрытый пневмоторакс образуется в момент ранения грудной стенки, когда в плевральную полость вместе с ранящим предметом проникает воздух, а обратно выйти не может. Опасность его заключается в том, что ранящий предмет мог быть инфицирован, стало быть, будет инфицирована и плевральная полость с последующим развитием плеврита.

Первая медицинская помощь заключается в наложении на рану асептической повязки и направлении в больничную базу.

Лечение предусматривает тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим наложением первичного шва и введением в плевральную полость антибиотиков широкого спектра действия.

Клапанный пневмоторакс наиболее опасен из всех предыдущих повреждений легких и грудной стенки. Он чаще всего встречается при рваных ранах легких или грудной стенки. При этом во время вдоха, когда в плевральной полости образуется отрицательное давление, воздух из поврежденного легкого (легких) или через рану в грудной стенке поступает в плевральную полость, а во время выдоха давление повышается, и воздух должен был бы выйти наружу. Но этого не происходит потому, что обрывки тканей легкого или грудной стенки закрывают раневой канал. Воздух остается в плевральной полости. При очередном вдохе поступает новая порция воздуха в плевральную полость, но выйти обратно не может. Так образуется клапанный пневмоторакс, переходящий в напряженный пневмоторакс. Органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, уменьшается объем вдыхаемого легкого. Повышается общее давление в грудной полости. Затрудняется работа сердца. Уменьшается выброс крови за одно сокращение. Наступает дефицит крови и кислорода. Одышка нарастает, синюшность усиливается, дыхательные экскурсии снижаются, коробочный звук при перкуссии расширяется, пульс учащается. Он малого наполнения, слабый, нарастает эмфизема в подкожной клетчатке.

При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия пострадавшему необходимо ввести 2–3 толстые иглы в плевральную полость. Это мероприятие должно обеспечить необходимое выхождение воздуха из плевральной полоти и снять развившееся напряжение. Пострадавшего в первую очередь направляют в хирургическое отделение больницы, где будет произведено ушивание легкого.

Больным обеспечивают покой, назначают сердечные средства, наркотики, оксигенотерапию, а при необходимости, в стационаре, производят переливание крови.

Подкожная эмфизема

Подкожная эмфизема при травме грудной клетки говорит о закрытом повреждении легкого. При этом специального лечения не требуется. Уменьшится пневмоторакс, и воздух из подкожной клетчатки рассосется.

Гемоторакс

Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Это возможно как с одной, так и с двух сторон. Если крови скапливается много, то легкие сдавливаются, ограничивается дыхательная функция. Развиваются анемия, гипоксия, из-за смещения сердца нарушается его функция.

Клиническая картина сводится к малокровию, нарастающей слабости, резкой бледности, учащению пульса, снижению артериального давления, гипоксии. Первая медицинская помощь заключается в создании покоя, введении сердечных препаратов, направлении в хирургическое отделения по неотложным показаниям. Здесь производят пункцию плевральной полости, удаление крови с последующим введением в нее антибиотиков широкого спектра действия.

Если достаточных показаний к пункции плевры нет, то ее откладывают на 2–3 дня. Чем быстрее накапливается кровь в плевральной области, тем чаще делается пункция плевры.

Сдавление грудной клетки между неподвижным и подвижными предметами или механизмами может вести к застою венозной системы крови в легких, в правой половине сердца, в верхней полой вене вплоть до венозных прекапилляров и капилляров лица, головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Мелкие сосуды могут разорваться, и появятся кровоизлияния на коже и слизистых оболочках лица, глаз, слизистых ротовой полости.

Кроме сдавления грудной клетки, нередко наблюдается перелом ребер, с признаками, степенью тяжести и осложнениями этих переломов.

Закрытые повреждения брюшной стенки без повреждения органов брюшной полости встречаются редко. Однако иногда имеют место поверхностные повреждения кожи и подкожной клетчатки тупыми предметами. Симптомами их являются ссадины, припухлость, кровоизлияния и болезненность.

Также встречаются разрывы мышц передней брюшной стенки, особенно прямых мышц живота. Повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости наблюдается при массивных травмах (удар тупым предметом в подложечную область, падение с высоты, переезд колесами автомобиля и др.). При этом может быть не только ушиб внутренних органов, но и разрыв полых органов, размозжение паренхиматозных органов. Последнее, как правило, сопровождаются кровотечением, нередко достаточно массивным.