Коллектив авторов - Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия

Отсутствие выраженной и стабильной гипернатриемии связывается со снижением чувствительности почечных канальцев к натрий-задерживающему эффекту альдостерона при усилении секреции и экскреции калия. Однако эта рефрактерность не распространяется на катионообменный механизм слюнных, потовых желез и слизистой кишечника. Выделение калия осуществляется главным образом почками и в меньшей степени через пот, слюну, желудочно-кишечный тракт. Эта потеря (70% из внутриклеточных запасов) снижает уровень калия не только в плазме, но и в эритроцитах, в клетках гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры. Его экскреция с мочой, превышающая 40 мэкв/24 ч, вызывает подозрение на первичный гиперальдостеронизм. Следует отметить, что больные неспособны удерживать калий в организме, прием его малоэффективен, а диета, богатая натрием, форсирует выделение калия и усугубляет клиническую симптоматику. Наоборот, обедненная натрием диета лимитирует экскрецию калия, его уровень в крови заметно возрастает. Гипокалиемическое повреждение эпителия почечных канальцев на фоне общего гипокалиемического алкалоза нарушает ряд почечных функций и главным образом механизмы окисления и концентрирования мочи. «Калиопеническая почка» малочувствительна к эндогенному (и экзогенному) вазопрессину, уровень которого компенсаторно и в связи с высокой осмолярностью плазмы повышается. У больных возникает легкая периодическая протеинурия, полиурия, никтурия, гипоизостенурия с относительной плотностью отдельных порций мочи 1008 – 1012. Отмечается рефрактерность к введению вазопрессина. Реакция мочи чаще щелочная. В начальных стадиях заболевания почечные нарушения могут быть незначительными. Характерна полидипсия, имеющая сложный генез: компенсаторный – в ответ на полиурию, центральный – в результате влияния низкого уровня калия на центр жажды и рефлекторный – в ответ на задержку натрия в клетках. Отеки не характерны для первичного гиперальдостеронизма, так как полиурия и накопление натрия внутри клеток, а не в интерстиции, не способствуют удержанию жидкости в межклеточных пространствах. Наряду с этим для первичного гиперальдостеронизма специфично повышение внутрисосудистого объема и неизменность его при введении солевого изотонического раствора и даже альбумина. Стабильная гиперволемия в сочетании с высокой осмолярностью плазмы подавляет активность ренина в плазме. Гистохимические исследования выявляют исчезновение рениновых грануляций в секреторных клетках vas efferens, снижение рениновой активности в почечных гомогенатах и при биопсии почек у больных. Низкая нестимулируемая активность ренина в плазме – кардинальный симптом первичного гиперальдостеронизма при альдостеромах. Уровни секреции и экскреции альдостерона значительно варьируют у больных с первичным гиперальдостеронизмом, однако в большинстве случаев они повышены, а содержание глюкокортикоидов и андрогенов нормальное. Уровень альдостерона и его ближайшего предшественника – 18-оксикортикостерона – выше при альдостеромах и ниже при гиперпластических вариантах первичного гиперальдостеронизма.

Длительная гипокалиемия может вызывать постепенное снижение секреции альдостерона. В отличие от здоровых людей его уровень парадоксально падает при ортостатической нагрузке (4-часовой ходьбе) и терапии спиронолактонами. Последние блокируют синтез альдостерона в опухоли. При исследовании после операции у больных, длительно получавших верошпирон, удаленная альдостеронпродуцирующая ткань не реагирует на добавление ангиотензина II и адренокортикотропного гормона. Известны случаи альдостером, продуцировавших не альдостерон, а 18-оксикортикостерон. Не отвергается возможность развития первичного гиперальдостеронизма в связи с повышенной продукцией других минералокортикоидов: кортикостерона, ДОК, 18-оксикортикостерона или неизвестных еще стероидов. Тяжесть первичного гиперальдостеронизма определяется интенсивностью метаболических расстройств, их давностью и развитием сосудистых осложнений. В целом заболевание характеризуется относительной доброкачественностью течения.

При развитии вторичного гиперальдостеронизма его течение находится в тесной зависимости с основным заболеванием.

Осложнения обусловлены в основном гипертензионным и нейромышечным синдромами. Возможны инфаркты, инсульты, гипертоническая ретинопатия, выраженная миастения. Изредка отмечается малигнизация опухоли.

Диагностические критерии:

– сочетание артериальной гипертензии и миастенического синдрома;

– гипернатриемия, гипокалиемия, гиперкалийурия, гипонатрийурия;

– полиурия, изо– и гипостенурия. Реакция мочи щелочная;

– увеличение уровня альдостерона в плазме и его экскреция с мочой;

– увеличение размеров надпочечников при ультразвуковой сонографии (компьютерной томографии или ангиографии);

– признаки гипокалиемии на ЭКГ.

Для уточнения диагноза проводятся функциональные пробы.

Проба с верошпироном делается больным, получающим достаточное количество хлористого натрия (до 6 г в сутки). Определяют исходное содержание калия в сыворотке, после чего орально в течение 3 дней назначают верошпирон (по 400 мг/сут). Повышение содержания калия более чем на 1 ммоль/л подтверждает гиперальдостеронизм.

Проба с нагрузкой хлористым натрием. В течение 3 – 4 дней больной получает не менее 9 г хлористого натрия в сутки. При гиперальдостеронизме отмечается снижение содержания калия в сыворотке.

Проба с фуросемидом. Больной внутрь принимает 0,08 г фуросемида, и через 3 ч определяют содержание ренина и альдостерона. Повышение уровня альдостерона и снижение ренина свидетельствует о первичном гиперальдостеронизме

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися синдромом артериальной гипертензии.

Общие признаки: головные боли, артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка сердца. Отличия: при гиперальдостеронизме отмечается сочетание артериальной гипертензии и миастеноподобного синдрома с преходящими параличами, увеличение альдостерона в плазме крови и его экскреции с мочой, объемное образование или гиперплазия коры надпочечников.

Общие признаки: стойкая артериальная гипертензия. Отличия: при артериальной гипертензии почечного генеза отсутствуют нейромышечные симптомы, отмечается резистентность к гипотензивным препаратам со стороны диастолического артериального давления. Выражен мочевой синдром (протеинурия, гематурия). Возможно повышение уровня креатинина крови, ускорение скорости оседания эритроцитов.