Коллектив авторов - Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия

Клиническая картина заболевания во многом зависит от морфологической структуры опухоли. Папиллярные и фолликулярные формы опухоли протекают более благоприятно, чем недифференцированные формы рака. Последние отличаются более злокачественным течением.

При осмотре и опросе пациента, вероятно, имеющего злокачественное образование щитовидной железы, необходимо обратить внимание на такие данные анамнеза, как нахождение больного в зоне повышения радиации (например, во время работы на производстве или службы в армии), облучение головы или области шеи в медицинских или иных целях, наличие близких родственников, имеющих онкологические заболевания, особенно щитовидной железы. К признакам, повышающим вероятность того, что найденный у пациента узел щитовидной железы имеет раковую природу, относятся: молодой (моложе 20 лет) или старший (более 70 лет) возраст, мужской пол, плотная по твердости консистенция узла, шейная лимфаденопатия, быстрый рост узла, его трудность при смещении или несмещаемость, наличие осиплости или охриплости голоса, нарушения глотания и другие дисфагические расстройства, одышка. Такие же симптомы могут быть и при других опухолях области шеи, к тому же многочисленные неопухолевые заболевания могут быть причиной возникновения приведенных ранее симптомов. Поэтому чем раньше будут проведены медицинское обследование, диагностика и будет установлена или же опровергнута связь с раком щитовидной железы и выставлен правильный диагноз, тем быстрее будет начато лечение, и соответственно оно окажется гораздо более эффективным.

Диагностика рака щитовидной железы включает в себя:

1) опрос больного, выяснение жалоб, данных анамнеза жизни и болезни, выявление факторов риска;

2) внешний осмотр, пальпацию, аускультацию щитовидной железы и регионарных лимфатических узлов;

3) визуализацию щитовидной железы современными методами:

а) УЗИ (ультразвуковое исследование)—современный неинвазивный метод, позволяющий оперативно изучить состояние щитовидной железы, ее размеры, объем, локализацию, морфологическую структуру, количество и размер узловых образований. Однако при ультразвуковой визуализации рак щитовидной железы и многообразные узловые доброкачественные образования выглядят одинаково. Поэтому данный метод часто применяется для диагностики узловых образований, но диагноз рака щитовидной железы на основании данных УЗИ поставить невозможно;

б) КТ – компьютерная томография. Данный современный метод позволяет уточнить стадию заболевания, выяснить состояние соседних органов, оценить распространение метастазов, но он не используется для первичной диагностики рака щитовидной железы;

в) МРТ – магнитно-резонансная томография. Метод весьма полезен при обследовании онкологических больных, так как позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, обнаружить метастазы, оценить состояние соседних с опухолью органов и тканей;

4) радиоизотопное исследование (сканирование) щитовидной железы. Во время этого исследования небольшое количество радиоактивного йода или технеция вводится в организм пациента через рот или внутривенно. Введенное радиоактивное вещество способно накапливаться в щитовидной железе. Если в окружающих тканях радиоактивного вещества больше, чем в узле, то это «холодный» узел. Если на фоне малого количества радиоизотопа в ткани щитовидной железы виден узел, накопивший большее количество радиоактивного вещества, то такой узел принято называть «горячим». Это исследование позволяет контролировать распространение опухолевого процесса, а также сравнивать до– и послеоперационное состояние тканей. Поэтому после удаления щитовидной железы в динамике выполняется повторное радиоизотопное сканирование железы. Сканирование с помощью радиоактивного йода не выполняется при медуллярном раке щитовидной железы, так как специфика клеток этого вида рака заключается в том, что они не накапливают йод, но нередко применяется у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы. Сканирование щитовидной железы с помощью радиоактивного йода дает наиболее точные результаты у больных с высоким уровнем тиреоидстимулирующего гормона (тиреотропина);

5) пункционную биопсию узлов щитовидной железы и увеличенных регионарных лимфатических узлов (в том числе и под контролем УЗИ)—это основной метод верификации рака;

6) лабораторные данные. Изменения периферической крови неспецифичны. В ряде случаев наблюдают небольшой лейкоцитоз, СОЭ обычно в пределах нормы или несколько повышена. Только при значительно запущенных формах рака имеет место увеличение СОЭ. По анализу крови нельзя поставить диагноз рака щитовидной железы. Однако биохимические исследования (определение уровня гормонов, участвующих в регуляции активности щитовидной железы,—ТТГ, Т 3, Т 4) позволяют судить об общем состоянии функции щитовидной железы. При метастазах различных форм рака щитовидной железы в периферической крови регистрируется очень высокий уровень тиреоглобулина (белка, вырабатываемого щитовидной железой). Однако после радикального удаления железы или после ее уничтожения с применением радиоактивного йода уровень тиреоглобулина в периферической крови должен быть низким. Если остается высокий титр тиреоглобулина, значит, раковые клетки в щитовидной железе еще имеются. Когда наблюдается повышение уровня данного белка в крови, врачу нужно думать о возникновении рецидива опухоли. При медуллярном раке в крови значительно повышено содержание гормона кальцитонина.

Диагноз злокачественного новообразования щитовидной железы основывается на данных анамнеза, жалоб, клинической картине заболевания (отмечаются быстрый рост, плотная консистенция узла, сдавление пищевода или трахеи с явлениями дисфагии, охриплость голоса из-за паралича голосовых связок, увеличение шейных лимфоузлов) и данных вышеперечисленных методов исследования.

Дифференциальный диагноз злокачественной опухоли щитовидной железы проводится при наличии следующих патологий:

1) одноузловой или многоузловой зоб;

2) острый и хронический тиреоидит (зоб Риделя, аутоиммунный тиреоидит);

3) специфические воспалительные процессы (туберкулез и сифилис щитовидной железы);

4) гематологические заболевания (лимфогранулематоз с преимущественным поражением шейных лимфатических узлов) и некоторые другие заболевания.

Наиболее распространенным радикальным методом лечения рака является хирургическое удаление щитовидной железы. При доброкачественном течении заболевания, вероятном хорошем прогнозе, сравнительно небольшом размере опухоли и после оценки специфики гистологической картины проводят органосохраняющие операции. Оперативное вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. Пораженная опухолью часть или вся железа удаляется экстракапсулярно с перевязкой щитовидных сосудов на всем протяжении с предварительным выделением возвратных нервов и сохранением паращитовидных желез. При локализации опухолевого узла в одной из долей и без распространения ее на перешеек допустимо выполнение гемитиреоидэктомии (удаление одной из двух долей) с перешейком в том случае, если вторая доля без узловых изменений. При наличии опухоли в перешейке или обеих долях выполняется тотальная тиреоидэктомия. Субтотальная экстракапсулярная резекция щитовидной железы (субтотальная тиреоидэктомия) возможна лишь в тех случаях, когда опухолью поражена одна доля, а в другой имеется узел, доброкачественный характер которого подтвержден при биопсическом гистологическом исследовании. Шейная лимфодиссекция (иссечение клетчатки шеи) выполняется при смещаемых метастазах в лимфатические узлы шеи – либо односторонняя, либо двусторонняя. Операция Крайля показана при метастазах, не смещаемых в лимфатические узлы.