Елена Кобозева - Универсальный справочник практикующего врача

3) начинают струйное или капельное (смотря по обстоятельствам) переливание 500 мл одногруппной, резус-совместимой крови, подогретой до 37 °C, после чего вливают 500 мл плазмы, протеина или альбумина;

4) вводят препараты, нормализующие кислотно-щелочное равновесие организма;

5) вводят большие количества (до 1 л) изотонического раствора хлорида натрия или раствора Рингера, оказывающие удовлетворительный эффект;

6) вместе с началом кровезамещения внутривенно вводят большую дозу гормонов (преднизолона – 1–1,5 г). Гормоны не только улучшают сократительную функцию сердечной мышцы, но и снимают спазм периферических сосудов;

7) применяют кислородотерапию, имеющую большое значение в лечении шока. При массивной кровопотере существенно страдает перенос кислорода. Недостаток кислорода в крови наряду со спазмом мелких сосудов является причиной кислородного голодания тканей при шоке.

Важно, чтобы выделение мочи соответствовало норме, оптимальный уровень – не менее 50–60 мл/ч. Малое количество отделяемой мочи при шоке отражает прежде всего недостаток крови в кровяном русле и прямо зависит от него; лишь при поздних стадиях шока оно возможно из-за повреждения ткани почек.

Кардиогенный шок

Причины. Возникает в результате снижения сердечного выброса и развития так называемого синдрома малого выброса. Недостаточный выброс крови сердцем бывает при остром инфаркте миокарда. Высока смертность от кардиогенного шока, доходит до 90 %.

Симптомы кардиогенного шока напоминают симптомы гиповолемического шока. Пульс обычно ускоренный и слабый, артериальное давление снижено, кожа влажная и холодная, дыхание учащено, мочеиспускание снижено.

Септический шок

Причины. Чаще всего септический шок развивается из-за возникновения острой инфекции, а именно сепсиса, при котором в кровь проникает очень много чужеродных белков (бактерий). Нарушается работа капилляров, в которых кровоток замедляется вплоть до полного прекращения. Сразу же за этим наступает кислородное голодание в тканях организма.

Симптомы. В первую фазу септического шока, получившей название «гипердинамический шок», происходит активация кровообращения, которая характеризуется увеличением сердечного выброса. В этот период умеренно повышается температура тела. Пульс частый, напряженный при нормальном артериальном давлении и удовлетворительном наполнении шейных вен. Нередко наблюдается некоторое учащение дыхания. Поскольку периферический кровоток в гипердинамическую фазу повышен, кожа остается теплой, иногда розовой, количество отделяемой мочи – нормальное.

Если шок продолжается, то жидкость из сосудов уходит в клетки, уменьшается объем внутри-сосудистой жидкости, как неизбежное следствие, развивается гиподинамическая фаза шока. С этого момента септический шок более сходен с гиповолемическим. В результате кожные покровы у больного становятся серыми, холодными и влажными, шейные вены спадаются, пульс учащенный, но слабый, артериальное давление снижается, диурез падает. Если немедленно не начать лечение септического шока, развивается кома, вскоре наступает смерть.

Успешное лечение описываемой формы шока бывает возможно, когда точно установлена причина его возникновения, определено место воспаления и тип возбудителя. Совершенно очевидно, что до устранения причины септического шока (до дренирования абсцессов, операций по поводу перитонита, панкреонекроза и др.), лечение может быть только поддерживающим и симптоматическим.

Нейрогенный шок

Причины. Обычно является следствием снижения сосудистого тонуса, которое, в свою очередь, развивается в результате нарушения иннервации сосудистой стенки. Этот вариант шока возникает в результате различных повреждений центральной нервной системы, наиболее часто – как результат травмы спинного мозга, может наблюдаться также у больных, подвергнутых высокой спинномозговой анестезии.

Симптомы. В ряде случаев могут иметь место тахикардия и гипотензия (сниженное артериальное давление), однако наиболее часто отмечаются достаточно редкий пульс и весьма умеренная гипотензия. Кожа, как правило, сухая и теплая, сознание сохранено, дыхательная функция не нарушена, шейные вены спавшиеся. В ряде случаев бывает вполне достаточно поднять обе нижние конечности выше тела больного, находящегося в горизонтальном положении, чтобы все симптомы нейрогенного шока были сняты. Наиболее эффективен этот прием при шоке, вызванном высокой спинномозговой анестезией. При нейрогенном шоке, вызванном травмой спинного мозга, как правило, возникает необходимость увеличить ОЦК внутривенным введением плазмозаменителя и препарата для поддержания сосудистого тонуса.

Травматический шок

Причины. Основными причинами возникновения этого шока являются боль, кровопотеря и последующее охлаждение. При синдроме длительного раздавливания и обширных повреждениях мягких тканей проникновение большого количество токсинов в кровь является одной из основных причин шока. Нарушения кровообращения при типичном травматическом шоке (за исключением ожогового, химического, электрического и холодового) связаны с перераспределением крови в организме: увеличивается наполнение кровью внутренних органов и сосудов мышц. Центральное кровообращение (мозга и сердца), так же как и периферическое, в этих условиях значительно страдает. В связи с кровопотерей и перемещением больших объемов крови на периферию уменьшается венозный возврат и, следовательно, сердечный выброс.

При ожоговом шоке, помимо возникновения сильной боли и отравления крови токсинами, важным моментом является потеря плазмы крови с поверхности ожога, от которой впоследствии в значительной степени зависит белковый и калиевый дефицит. Наблюдается также выраженная концентрация крови в сосудах, и из-за этого нарушается функция почек.

Симптомы. В течении травматического шока выделяют две фазы: эректильную и торпидную. В эректильной фазе наблюдаются процессы возбуждения всех функций организма. Это проявляется нормо– или даже гипертензией (повышением артериального давления), тахикардией, усилением дыхания. Больной обычно в сознании, возбужден, обеспокоен, реагирует на всякое прикосновение (повышена рефлекторная возбудимость), кожные покровы бледны, зрачки расширены.

Торпидная фаза характеризуется безразличием и прострацией, отсутствием или слабой реакцией на внешние раздражения. Зрачки расширены, слабо реагируют на свет. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, конечности холодные, часто кожа покрыта холодным, липким потом, температура тела снижена. Пульс частый, нитевидный, иногда не прощупывается на конечностях и определяется только на крупных сосудах. Артериальное давление, особенно систолическое, значительно снижено. Сердечный выброс уменьшен. Выделение мочи снижено или отсутствует.