Коллектив авторов - О ДУШЕВНЫХ БОЛЕЗНЯХ

Давно ставился вопрос о том, можно ли вообще говорить о каких-то закономерностях патологического процесса в клинике шизофрении, или же она является в каждом отдельном случае проявлением случайной дезорганизации функций различных мозговых систем, с зависимым от этого случайным набором психотической симптоматики. Можно всё же считать, что среди многообразных проявлений шизофрении удается выделить несколько более или менее характерных клинических форм, с особым течением и исходом, а также с характером наследования.

Известно, что формы этой болезни с повторяющимися острыми приступами, сопровождающиеся аффективными расстройствами с нарушением сознания, имеют относительно неплохой прогноз, т. е. после приступа отмечается выход в более или менее продолжительную ремиссию – временную остановку процесса. Эта так называемая периодическая, или онейроидно-кататоническая, форма шизофрении имеет много общего с другой – шизоаффективной формой, сочетающей в себе черты шизофрении и аффективного психоза. Обе эти формы по своей клинике и характеру наследования соседствуют с маниакально-депрессивным психозом и нередко даже трудно отличимы от его атипичных форм. Данные формы шизофрении и маниакально-депрессивный психоз сближают имеющаяся в этих случаях частая отягощенная наследственность (до 60 %), а также нередко встречающиеся в семьях больных с аффективным психозом лица, страдающие шизофренией с подобными клиническими формами.

Другие особенности характеризуют непрерывно текущие, прогредиентные формы шизофрении с нарастающей дефектной, негативной симптоматикой. В этих случаях менее выражено прямое наследование заболевания, зато в семьях больных чаще представлены различные патологические личности, например шизоиды, психопаты и разного рода странные, чудаковатые люди.

Основоположник учения о шизофрении Крепелин описывал одну из самых её неблагоприятных форм, развивающуюся в юношеском возрасте, под названием «раннее слабоумие», хотя при ней, в строгом смысле слова, нет слабоумия, а имеется распад личности и остановка её дальнейшего формирования. К этой форме Крепелин добавил гебефренно-ка-татоническую шизофрению, также часто начинающуюся в юношеском возрасте.

Эти формы вместе с непрерывно текущей параноидной шизофренией, характерной для более старшего возраста, составляют группу шизофрении с тяжёлым прогнозом – ядерная шизофрения. Другой полюс шизофрении составляют её формы с вялым, постепенным или даже скрытым (латентным) течением.

Они длительное время могут протекать с неврозо- или психопатоподобной симптоматикой, ипохондрическими, навязчивыми, фобическими и истерическими проявлениями. Такие больные на протяжении иногда многих лет могут сохранять трудоспособность и вызывают затруднения в разграничении с другими психическими болезнями или личностными аномалиями. Диагноз в этих случаях нередко ставится лишь в позднем периоде, на основании постепенно нарастающих, характерных для шизофрении дефектных, негативных симптомов.

Имеется немного таких заболеваний, клиника которых в такой мере, как шизофрения, находилась бы в зависимости от возраста начала болезни, т. е. от степени зрелости головного мозга и психики.

Начало болезни в детском и юношеском возрастах значительно менее благоприятно, чем начало в среднем или пожилом возрастах. Шизофренический процесс задерживает и искажает формирование личности и всей психики в целом. Даже при относительно благоприятном течении шизофрении в раннем возрасте больные остаются инфантильными, странными, не могут в обычном виде усваивать новые знания. Незрелая личность меньше противостоит разрушительным тенденциям шизофрении. В этих случаях больше страдают такие глубинные психические сферы, как инстинкты, глубокие мотивации, телесная часть личности. У больных детского и юношеского возраста бред часто имеет неразвернутый, рудиментарный, отрывочный характер. Систематизированный, развернутый бредовый синдром является «привилегией» более старшего возраста, так как для такого бреда нужна достаточно зрелая система взглядов, отношений и мировоззрения в целом. Наиболее богатая психотическая симптоматика встречается в зрелом возрасте. Парафренический же синдром отмечается после 30 лет и особенно часто – в пожилом возрасте. Этот возраст имеет свои закономерности в отношении характера симптоматики и течения шизофрении. Болезненные переживания становятся более связанными с реальностью, конкретными бытовыми событиями («бред малого масштаба»). У больных в большей степени начинают преобладать реальные, «земные» интересы, даже в случаях относительно раннего начала заболевания. Основное место в переживаниях больных пожилого возраста отводится не будущему, а прошлому. Иногда у больных, много лет болеющих шизофренией, в пожилом возрасте можно видеть некоторую ресоциализацию: они становятся более доступными, больше, чем прежде, интересуются своими родственниками, заботятся о своих повседневных потребностях, принимают участие в общих мероприятиях, работают в мастерских.

Прежде всего, следует иметь в виду, что шизофрения – это прогрессирующее заболевание, что ему присущи спонтанные или вызываемые с помощью лекарств улучшения и даже перерывы или остановки в своем течении. Лишь в очень редких случаях наблюдается самопроизвольное выздоровление, иногда – значительное улучшение. Целью лечения является остановка или торможение развития процесса, либо, по меньшей мере, ликвидация наиболее тяжелых проявлений болезни, с той или иной степенью ресоциализации больного.

При лечении следует учитывать форму и симптоматику шизофрении, этап заболевания – начальный, затяжной или хронический, – дефектность или относительную сохранность личности, отношение к лечению больного его семьи и т. д. Лечение будет отличаться в зависимости от того, проводится оно стационарно или амбулаторно.

Основы лечения сводятся к подавлению тревожно-страховой симптоматики и возбуждения (наиболее эффективны фенотиазины алифатического ряда: ларгактил, нозинан, а также галидол и этумин), к воздействию на психопродуктивную симптоматику (применяют большие антипсихотики – галидол, стелазин, мажептил), к борьбе с психонегативной симптоматикой (в этом случае воздействуют комбинацией антипсихотиков с антидепрессантами стимулирующего действия), к поддерживающей и профилактической терапии – применение средств пролонгированного действия (галидол-деканоат, модитен-депо и др.) в сочетании с психотерапией и восстановительной трудотерапией.

Показанием для снижения дозы медикаментов является устойчивое удовлетворительное состояние и появление критики к болезненным переживаниям, т. е. «отщепление болезни». В этих случаях дозы лекарств могут быть постепенно снижены до средних, а затем и малых («поддерживающих»). Нередко производится замена препаратов с назначением лекарств пролонгированного (длительного) действия.