Сергей Кулаков - Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

– социально-психологическая дезадаптация (посттравматическое стрессовое расстройство, невротическое развитие, патохарактерологическое развитие и расстройство личности).

Помимо психологической дезадаптации существует вторичная выгода. Люди извлекают вторичную выгоду из своих истерических симптомов за счет того, что эти симптомы помогают им избежать участия в неприятной для них деятельности или позволяют почувствовать доброе отношение со стороны других людей.

Симптом возник очень рано в 12 лет, затем наступила относительная компенсация. Уровень организации личности пациента пограничный в сочетании истерических, нарциссических черт. В деятельности Ивана наступил и так называемый экзистенциальный кризис. Обладая определенными способностями, он достиг потолка в профессиональной сфере, и наступила остановка саморазвития.

Пациент нуждается в проведении тщательной операциональной диагностике (cм. Приложение 4). Необходимо обсудить с пациентом психотерапевтический диагноз и рассмотреть «психотерапевтический маршрут». Ивану рекомендована длительная индивидуально-раскрывающая психотерапия.

Мотивы обращения за помощью, инициатор обращения, характер установки на лечение. Эти феномены связаны с полем, на котором идет разворот симптоматики. Контекст направления. Опыт общения пациента со специалистами помогающих профессий: общение пациента со специалистами в настоящее время; прошлый опыт обращения за психологической помощью; влияние прошлого опыта на точку зрения профессионалов. Кто дал пациенту направление на терапию? Кто порекомендовал или заставил пациента обратиться к психотерапевту? Почему пациента направили именно к супервизируемому терапевту? Связывают ли психотерапевта с пациентом или его микросоциальным окружением какие-либо еще отношения, кроме терапевтических? Низкая психологическая компетентность. Социальная дезадаптация. Дисфункциональная семья, симптом выполняет морфостатическую функцию. Провоцирующее поведение социального окружения. Созависимость. Стигматизация. Госпитализм. Отсутствие собственной мотивации лечения и жесткая позиция родственников. Сопротивление лечению.

Сопротивление лечению.Тревога, которая создает потребность в терапии, в то же время вызывает сопротивление ей. Сопротивление является правом пациента и требует к себе уважения. Чем пытаться преодолеть его силой или авторитетом, лучше показать эмпатический интерес ко всем проявлениям сопротивления. Сопротивление принимает многие формы, иногда неуловимые, а иногда ясные. Наиболее частые примеры

Сопротивление подвергает испытанию собственную уверенность терапевта. В этом случае вызовом для терапевта становятся собственные чувства, вызванные контрпереносом – переживание безнадежности и снижение интереса к пациенту, усталость, сонливость, скука, а иногда гнев и даже бессильная ярость от безуспешных попыток помочь (особенно в случае суицидальных попыток и высказываний со стороны пациента). Пациент, возвеличивая терапевта собственной идеализацией, понижает свой статус и самоуважение, а терапевты довольно часто пользуются подобными особенностями пограничных пациентов для компенсации собственных нарциссических дефектов, повышая самооценку за счет поощрения зависимости.

Частой ошибкой служит слабое знание психотерапевтами семейного диагноза(в Приложении 5 приведен вариант такого диагноза).

Марат,33 года.

Из анамнеза известно:Родился младшим из 2-х детей, старшая сестра здорова. Наследственность психопатологически не отягощена. Беременность протекала тяжело, с резус – конфликтом. Предыдущие две беременности разрешались родами в срок, но дети умирали. Роды срочные, раньше положенного срока на 32 неделе. Плод, весом 600 г и рост 47 см, долгое время лежал в кувезе на сохранении около 3-х месяцев. Был выписан под наблюдение педиатра и невролога, так как отставал в развитии, но к 3-ем годам догнал сверстников в развитии и был снят с учета. ДДУ посещал с 3-х лет, в школу пошел с 7 лет. Был общительным и веселым ребенком. Параллельно со школой стал посещать художественную и музыкальную школу, но в виду падения успеваемости в средней школе, был вынужден отказаться от дополнительных видов образования. Средную школу окончил без троек и поступил в университет на факультет «экономики и управления». Окончил ВУЗ в 2004 году и устроился на работу торговым представителем. Отработав 4 года, затем перешел на другую работу менеджером со свободным графиком. Состоит в гражданском браке с девушкой около 5 лет.

С раннего детства воспитание производилось по типу гиперопеки со стороны женской подсистемы. Мать: любящая, тревожная, заботливая, контролирующая все дела сына. Отец, 70 лет, часто находился в командировках, по характеру жесткий, но справедливый. До сих пор увлечен своей работой, и все вопросы воспитания сына передал своей жене.

Перенесённые заболевания: Бронхиальная астма до 13 лет. ЗЧМТ отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на антибиотики пенициллинового ряда, пыль, пыльцу, шерсть домашних животных.

Эпидемиологический анамнез: ВИЧ, гепатит, кишечные инфекции отрицает.

Анамнез заболевания: Впервые почувствовал ухудшение состояния в 2006 году, когда во время поездки в метро испытал сильное чувство страха, учащенное сердцебиение, подъем пульса до 200 ударов в минуту, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами. Все это произошло после того, как мать пациента сообщила ему по телефону о смерти бабушки. После этого инцидента прошло 2 недели, и пациент вновь испытал такой же приступ, но уже без причинно-стрессового фактора. Появился страх передвижения по городу, поездок в метро, перестал выходить из дома и просидел в квартире около 4 месяцев. В этот период сохранялось чувство тревоги, отмечались неоднократные подъемы пульса до 140 ударов в минуту. Самостоятельно обратился к врачу кардиологу в больницу «Святого Георгия», где был обследован и направлен в ПНД к психотерапевту, из-за отсутствия патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. В районном ПНД был назначен «Феназепам» курсом 14 дней дозировкой 1 мг/сутки, но после прекращения приема данного препарата, все симптомы вернулись вновь, и как отмечает сам пациент с удвоенной силой. После этого по рекомендации знакомых обратился в клинику неврозов и был госпитализирован на 3 отделение. Прошел курс лечения и был выписан с рекомендациями принимать «Рексетин» 20 мг/сутки. На фоне регулярного приема «Рексетина» почувствовал значительное улучшение состояния и через 6 месяцев самостоятельно прекратил прием препарата. Прошел месяц, и пациент почувствовал резкое ухудшение состояния, все симптомы вернулись вновь. Повторно обратился в «клинику неврозов», был госпитализирован, подобрана дозировка «Паксила» 20 мг, на которой отмечалось значительное улучшение. Через год регулярного приема, пациент самостоятельно прекратил прием «Паксила» и симптомы вновь появились. Далее следовали 5 госпитализаций в «клинику неврозов» на протяжении 5-и лет. За этот период были испробованы в терапии «Ципралекс», «Амитриптилин», «Флюанксол», «Эглонил», «Анафранил», «Атаракс», «Велаксор», «Галоперидол». Наилучшим эффектом для пациента обладал «Анафранил» 75 мг/сутки, который пациент принимал на протяжении 3-х лет с разными перерывами. За полгода до поступления в МЦ «Бехтерев» начал принимать «Венлаксор» 150 мг/сутки и «Галоперидол» 1 мг/сутки. В начале терапии чувствовал себя хорошо, однако с декабря 2016 года почувствовал ухудшение состояния в виде усиления тревоги, частых ночных пробуждений, ломота в коленных суставах, повышенную потливость в ночное время, появился страх присутствия неизлечимого заболевания (СПИД, Онкология). С этими жалобами пациент был госпитализирован в Областную наркологическую больницу, где была отменена все предыдущая терапия и назначен «Амитриптилин» 50 мг/сутки и 10 капельниц с транквилизатором (не знает какой). На фоне данной терапии физическое состояние пациента улучшалось, но уровень тревоги не снижался, и было принято решение госпитализироваться в МЦ «Бехтерев».