Сергей Кулаков - Трудности и ошибки в психотерапии. Учебное пособие для супервизоров и психотерапевтов

Психический статус на момент поступления 01.01.2017: Сознание ясное. Ориентирован всесторонне правильно. Вербальный и визуальный контакт с врачом поддерживает, ответы подробные по существу, дикция четкая. Лицо бледного цвета, глаза впалые, вид болезненный. Сообщает о постоянно присутствующей тревоге, объяснить ее происхождение не может. Настроение снижено, постоянно чувствует напряжение в теле. Мышление не нарушено, прослеживается фиксация на своих болезненных переживаниях. Внимание адекватное. Интеллект сохранен. Критика к заболеванию адекватная. Расстройства восприятия отрицает, бредовых суждений не высказывает. Аппетит снижен. Стул и диурез в норме. Сон медикаментозный.

Сомато-неврологически без актуальной и очаговой патологии.

Динамика на отделении с 01.01.17.К десятому дню пребывания в стационаре пациенту был полностью отменен «Амитриптилин». Пациент получал нейропротективную и ноотропную терапию (Мексидол, цитофлавин, милдронат, фенибут), В-блокаторы «Метопролол» 100 мг/сутки. На фоне проводимой терапии и полной отмены антидепрессантов состояние пациента улучшилось. Пациент стал выходить на психотерапевтические группы. На группах инициативы не проявлял, но в формате группы удерживался. На сеансах индивидуальной психотерапии отвечал на вопросы, но больше смотрел на консультанта и ждал от него рекомендаций. Единственной темой на сессиях были жалобы на тревогу, пониженное настроение, боли разной интенсивности в крупных суставах и паховой области из-за отмены антидепрессантов. Психолог попросил провести супервизорский разбор из-за истощения ресурсов в работе с этим пациентом.

Супервизорский разбор.При неоднократных госпитализациях в клинику неврозов пациент периодически работал с психотерапевтом, практикующим гештальт-терапию. Со слов матери, эффект терапии был настолько краткосрочный, что уже через час все, что происходило на сеансе было забыто. Психотерапевт не обратил внимания ни на структуру личности данного пациента, ни на дисфункциональный семейный контекст, в котором проходило развитие пациента. На супервизию случай, по-видимому, специалист не представлял. Молодой человек только в 28 лет впервые сходил в магазин, чтобы купить хлеб.После работы возил мать на автомобиле в тренажерный зал, а сам, имея абонемент, ни разу за последний год его не посетил. В течение 5 лет сожительствует с женщиной, моложе его по возрасту на 10 лет, но не испытывает к ней нежности и любви («привык, удобно»).Мать, темпераментная, стеничная, женщина 67 лет, постоянно вмешивалась в жизнь сына, критиковала потенциальную невестку, и при этом намекала на то, что пора уже ей «принести» внуков. Когда ей последовательно сообщили о психотерапевтическом диагнозе её сына, была шокирована. С одной стороны, спрашивала, что дальше делать, с другой – игнорировала тот факт, что ответственность за симптом и поведение надо передавать своему ребенку. Уровень организации личности пациента пограничный с сочетанием инфантильных, нарциссических и зависимых черт. Пациент нуждался в длительной, поддерживающей когнитивно-поведенческой психотерапии в сочетании с психодинамической психотерапией и семейной психотерапией, что и было рекомендовано пациенту. У матери выраженные созависимые отношения. По рекомендации психолога, она только 2 раза сходила к семейному психотерапевту. Сообщила, что поняла, что долго опекала своего ребенка, и – прервала терапию. В данном случае «панические атаки», начавшиеся в 22 года, отражали страх перед жизнью и ответственностью не приспособленного к ней молодого мужчины, не прошедшего период сепарации – индивидуации.

Условия оказания помощи: амбулаторное или стационарное лечение (например, при угрозе суицида, психической неустойчивости, неэффективности амбулаторной терапии), консультации по телефону, выезд на дом, консультации вне официального времени, ночью, в выходные, прерывание отпуска, экстренные случаи; индивидуальная, супружеская, семейная или групповая психотерапия, интеграция моделей, один или несколько психотерапевтов.

Исследование взаимодействия или динамики на сессии. Супервизор занимается осознанным и неосознанным аспектами терапевтического процесса. Он, например, изучает начало и конец сессии, образы сессии, оставшиеся у терапевта, динамику взаимодействия между терапевтом и пациентом или семьей. Т.е. в центре внимания находится система, которую составляют эти две стороны. Объект исследования включает терапевта, как часть трансперсонального феномена, содержащая проблему. Терапевт приглашается «встать вне» процесса, в который он был вовлечен, и проанализировать этот процесс – превратиться в «муху на стене» во время сессии.

Действия терапевта: исследование того, что терапевт делал с пациентом, гипотезы, методы и техники, интервенции. Супервизор и обучаемый рассматривают процесс терапии до настоящего времени. Они дают оценку осуществленных интервенций, а также мотивов терапевта в их применении. Кроме того, они вместе разрабатывают альтернативные стратегии и вмешательства. Пред терапевтом ставятся следующие вопросы.

Каковы его излюбленные стратегии?

Какие процессы он наиболее часто наблюдает между собой и пациентом?

Какова могла бы быть метафора отношений для терапевта и пациента?

Какова возможная метафора для работы терапевта с большинством пациентов? Почему с данным пациентом она другая?

Может быть задана серия вопросов по следующим направлениям.

Ожидания психотерапевта

Считает ли психотерапевт себя компетентным (ой) предоставить пациенту то, чего ожидает последний?

Готов ли психотерапевт исполнить это?

Есть ли у психотерапевта собственная цель в психотерапии (явная, неявная), от которой пациент уклоняется?

Цель психотерапии (контракт).

Определялись ли вместе с пациентом цели психотерапии?

Каковы установленные цели?

Имеются ли у психотерапевта гипотезы происхождения проблем у пациента?

Как определяется продвижение к установленным целям психотерапии? Кто за это отвечает?

Разъяснялся ли пациенту вопрос о границах «возможного» в психотерапии?

Каков терапевтический прогноз?

Какова предварительная оценка длительности общего лечения?

Какова длительность и частота психотерапевтических встреч?

Каков гонорар, кто будет покрывать расходы, как осуществляется оплата пропущенных встреч?

Сошелся ли терапевт с пациентом на конкретных условиях?

Способен ли пациент, исходя из сложности его заболевания и характера, придерживаться оговоренных правил?