Дик Свааб - Мы — это наш мозг. От матки до Альцгеймера

Рис. 33. Тонкие срезы ткани головною мозга скончавшегося пациента, полученные в течение десятичасового периода с момента смерти. В этом случае клетки мозга могут выращиваться в течение многих недель. Стволовые клетки, по-видимому, выделяют какое-то еще не известное вещество, которое повышает жизнеспособность нейронов в этой культуре. При стандартных условиях роста (А) через 48 дней было обнаружено всего несколько здоровых и активных клеток (стрелки) и гораздо больше клеток с неплотными мембранами (стреловидные треугольники). Их можно узнать по окрашенным ядрам. Кроме того, здесь много ядер мертвых клеток (маленькие шарики, обозначенные звездочками). На срезе (В) видно, что при культивировании такого же препарата мозговой ткани, но со стволовыми клетками того же пациента здесь гораздо больше здоровых активных мозговых клеток (стрелки) и меньше неплотных (стреловидные треугольники) и мертвых клеток.

Деменция — разрушительная болезнь, часто сопровождаемая депрессией и, прежде всего в начале процесса, появлением страха. Для многих из нас — основание для решения что идти по этому пути мы не желаем. Совместно с комиссией Нидерландского союза за добровольный уход из жизни (Nederlandse Vereniging voor een Vrijwillig Levenseinde, NVVE) мы пришли к мнению, что в рамках нынешнего закона об эвтаназии в процессе развития деменции больной может сделать выбор в пользу эвтаназии, если такое решение будет принято своевременно (см. XIX.5). Страдания, которые причиняет развивающаяся деменция, могут быть действительно невыносимыми, и не только из-за страха перед постепенным распадом. Профессор Эрик Схердер, нейропсихолог из Свободного университета в Амстердаме, одним из немногих указал на то, что болезнь мозга, причина цеменции, очень усложняет диагностирование и лечение боли. Неудовлетворительное лечение боли у дементных пациентов — частая, чрезвычайно волнующая проблема, растущая по мере развития деменции. Иногда, особенно при сосудистой деменции, болезненный процесс порождает далее центральную боль [146] Боль, возникающая без раздражения болевых рецепторов. . Кроме того, многие пожилые люди страдают от хронических болей, например от артроза, и, поскольку деменция — это болезнь пожилого возраста, вполне логично, что многие больные деменцией страдают от хронических болей. Но применение болеутоляющих средств происходит здесь совершенно иначе. Дементным пациентам при том же самом диагнозе, например при переломе шейки бедра, прописывают меньше болеутоляющих средств, чем другим пациентам.

Представление, что дементные больные не чувствуют боли, неверно. Недостаточное лечение связано с тем, что врачу бывает трудно правильно оценить степень боли, испытываемой пациентом. Люди со здоровым мозгом могут просто сказать, где они чувствуют боль, и к тому же степень боли можно оценить по повышению кровяного давления и частоте пульса. Это реакция автономной нервной системы, которая также бывает затронута при деменции. Из-за этого у таких больных кровяное давление и пульс при умеренных болях не изменяются. Изменение же этих параметров свидетельствует о наличии сильных болей. Однако существуют методы оценивать степень боли не только у тех цементных больных, с которыми еще можно общаться, но и у некоммуникативных больных с глубокой деменцией. С помощью болевой шкалы для клинической практики можно получить показания интенсивности боли от пациентов первой группы. Для второй группы пациентов можно работать, как в случае с маленькими детьми, с помощью шкалы наблюдения.

Болевые раздражения следуют двумя путями. Чувство били распространяется по боковой поверхности спинного мозга в ту часть коры головного мозга, где болевые раздражения обрабатываются. Это латеральная (боковая) система. Так как эта часть коры головного мозга мало затронута болезнью Альцгеймера, болевое раздражение обычным образом принимается и обрабатывается, и болевой порог пациента в норме. Вторая система транспортирует болевые раздражения через медиальную часть спинного мозга в поясную извилину, область тревоги. И она бывает значительно затронута при болезни Альцгеймера. Это медиальная болевая система, наделяющая чувство боли эмоциями. При болезни Альцгеймера пациенты с хорошо работающей латеральной системой испытывают ощущение боли, но не понимают, что с ними происходит, если болезнью затронута их медиальная система. По их реакции не ясно, что их мучает боль. Они морщат лоб, выглядят боязливыми или взволнованными.

Степень боли, испытываемой цементными больными, кроме того, зависит от причины деменции. При сосудистой деменции пациенты больше страдают от боли из-за того, что была повреждена сосудистая система мозга. У пациентов с лобно-височной деменцией эмоциональное переживание боли слабее.

Я сделал бы иной выбор, но есть люди, которые решают пройти весь путь деменции. Нужно профессионально оценивать степень их боли и с нею бороться, ибо мысль о том, что боль очищает, никогда не получала научного подтверждения.

Вечером во вторник 11 ноября 2008 года в переполненном амстердамском дискуссионном центре Rode Hoed [147] Красная шляпа — дискуссионный центр социалистического толка в Амстердаме, помещается в бывшей тайной ремонстрантской церкви, где до 1629 г. была шляпная мастерская. Слово красный в названии говорит о политической ориентации центра. состоялось впечатляющее обсуждение фильма Нана Росенса «Voor ik het vergeet» [148] Пока я еще не забыл . Зал был битком набит, потому что тема фильма тогда волновала многих. В фильме Паул ван Эерде рассказывает, что не хочет переживать постепенный распад, потерю достоинства как следствие болезни Альцгеймера. Его жена и дети с глубоким душевным сочувствием разделяют с ним это решение, и семья старается счастливо прожить то время, пока они еще вместе. Только домашний врач не может одобрить решение Паула. Паул был не единственным, кто не знал, что врач обо всем этом думает. В то время как подавляющее большинство нидерландского населения позитивно относится к эвтаназии, 91 % нидерландцев придерживаются мнения, что помощь при самоумерщвлении/эвтаназии, или last-will-pil [149] таблетка последней воли , не должна исходить от домашнего врача, несмотря на то что именно от него мы всегда ожидаем, что он придет нам на помощь. Бывает и по-другому. Я знаю 80-летнего предпринимателя, которому предстояло переезжать на другую квартиру. Он пришел к своему новому домашнему врачу и спросил: «Я хотел бы узнать ваше мнение о двух вещах, одна из них более актуальна: что вы думаете об абортах и как вы относитесь к эвтаназии?» К сожалению, лишь немногие столь настойчивы.