Коллектив авторов - Основы биоэтики

Проблема субъекта врачебной тайны предполагает решение вопроса о том, кто и в какой мере является субъектом информированности в процессе лечения или исследований; кому врач должен или может сообщить информацию о диагнозе, результатах исследования или испытаний. По отношению к пациенту как субъекту информированности вопрос по-разному решается с позиций автономной и патерналистской этики. Принцип автономности требует сообщения полной информации пациенту; в рамках же патерналистской этики она часто остается «закрытой» для него и обсуждается только в кругу самих медиков. В связи с этим в медицинских кругах широко обсуждается вопрос о роли лжи и притворства в медицине, что связано с различным восприятием больными своего диагноза: одни выслушивают неблагоприятный диагноз стоически, у других при сообщении о нем появляется страх, который сам по себе является эмоцией, опасной для жизни. Поэтому сторонники патерналистской модели, стремясь уберечь пациента от дополнительного стресса, прибегают к тактике лжи. Автономная модель категорически отрицает право врача на «ложь во спасение», считая, что ложь этически абсолютно недопустима, так как она нарушает права человека; подрывает доверие, на котором строятся взаимоотношения врача и больного. Кроме того, не зная об истинном диагнозе, больной, у которого притупляется чувство опасности, прекращает следить за состоянием своего здоровья, а когда вновь обращается к врачу за помощью, то часто бывает уже поздно. В качестве альтернативы предлагается отличать ложь от притворства, которое выступает элементом терапевтического процесса, и поэтому этически допустимо, хотя и оно иногда может породить ложные надежды, ослабить волю больного. Вместе с тем, притворяясь, врач не представляет больному ложной информации, а лишь создает условия, при которых тот сам приходит к ложному умозаключению, неверно интерпретируя ситуацию (снижение дозы болеутоляющего средства без ведома больного, применение плацебо и т. д.).

Признание субъектом информированности родственников больного также порождает сложные психологические ситуации, связанные с межличностными отношениями в семье. Неоднозначен вопрос о том, может ли субъектом получения конфиденциальной информации выступать общество, государство, его правоохранительные органы, СМИ ? С одной стороны, в Законе Республики Беларусь «О здравоохранении» (1993) однозначно указано, кому медицинские и фармацевтические работники обязаны сообщать о состоянии здоровья граждан: так, при столкновении обязанности соблюдать врачебную тайну с обязанностью способствовать суду в раскрытии истины закон отдает преимущество последнему. Вместе с тем с моральной точки зрения проблема выбора для врача всегда остается: сделать субъектом доверительных отношений правоохранительные органы или сохранить конфиденциальность.

Демократические преобразования в обществе требуют расширения законодательных рамок, касающихся субъектов, для которых профессиональная медицинская информация может быть разглашена. Так, должны нести не только моральную, но и юридическую ответственность должностные лица за сокрытие от населения информации о ситуациях, чреватых нанесением ущерба здоровью нации, например, об авариях на промышленных предприятиях, связанных с нарушениями экологической ситуации и оказывающих влияние на состояние здоровья людей и всего живого на планете.

Этические и юридические границы врачебной тайны оговорены в кодексах, декларациях медиков, в государственных законодательствах и определяются тем, насколько личный интерес пациента в сохранении его тайны не нарушает интересов других людей. При отсутствии противоречий эти границы остаются неприкосновенными. В случаях же, когда конфиденциальная информация, полученная врачом от пациента, угрожает здоровью или безопасности других, ее разглашение допускается, а иногда и прямо предписывается (например, когда речь идет о совершенном, задуманном или готовящемся преступлении; в случаях умышленной, сознательной передачи венерической болезни или СПИДа другому лицу; в случаях жестокого обращения с детьми и др.). Не должна также скрываться информация о некоторых заболеваниях (эпилепсия, сердечно-сосудистые заболевания) у лиц определенных профессий (стрелочник, водитель, пилот).

Вместе с тем существуют пограничные ситуации, которые, не будучи специально оговорены в законодательстве, требуют от врача конкретного нравственного решения (должен ли врач, отступая от принципа конфиденциальности, сообщить близким, что больной находится в состоянии тяжелой душевной депрессии и склонен к суициду; или предупредить соответствующие органы в случае, если психический больной сообщает врачу о своем намерении совершить убийство или другое противоправное действие?). Часть врачей считает, что нарушение врачебной тайны в этих (и других случаях) уменьшит число больных, обращающихся за помощью, снизит искренность и доверие больного, что понизит эффективность лечения и увеличит число противоправных поступков. Однако многие врачи считают, что не следует абсолютизировать сохранение врачебной тайны любой ценой, особенно когда есть угроза безопасности для других людей. Проблематичным является вопрос о временных границах хранения врачебной тайны. С одной стороны, врачебная тайна должна сохраняться до смерти больного, а в тех случаях, когда ее оглашение может повредить его потомству или нарушить семейное спокойствие, то и дольше. С другой – безусловное воспрещение посмертного обнародования врачебной тайны по отношению к общественным деятелям, имя которых принадлежит истории, может идти вразрез с законным желанием современников и потомков знать причины их смерти. Это касается и утаивания «правительственными врачами» информации о состоянии физического и психического здоровья первых лиц в государстве, от деятельности которых зависят судьбы народов.

Отношения в системе «врач – больной»— одна из основных проблем как медицинской деонтологии, так и биоэтики. Вертикальность отношений определяется, прежде всего, изначальным неравенством врача и больного, т. е. зависимостью одного человека – больного от другого – врача. Рассмотрим проявления неравенства и зависимости этих отношений:

• врач и больной встречаются в связи с заболеванием последнего, т. е. их отношения опосредованы страданиями одного из них;

• борьба против общего врага – болезни – объединяет врача и больного, но борются они в разных условиях: один из них болен, другой – здоров. Врач олицетворяет активное начало, больной же в своих возможностях влиять на процессы, протекающие в его организме, ограничен, и его активность сводится лишь к волевым усилиям, направленным на борьбу с болезнью, и к оценке действий врача;