Коллектив авторов - Основы биоэтики

С понятием доверия тесно связано еще одно обстоятельство – возможность/опасность установления чересчур доверительных интимных отношений. «Обнажаясь» перед врачом и физически, и эмоционально, доверительно, больной ожидает от последнего не только сочувствия, но и соучастия, при котором врач «возьмет на себя» его боль. Именно экстремальная ситуация вынуждает пациента «впустить» врача в свою личную жизнь. Врач становится для него самым близким человеком, его «доверенным лицом»; больной идентифицирует врача с собой, полностью доверяя ему, а врач идентифицирует себя с пациентом, воспринимая его боль и принимая все меры для ее облегчения. Эта эмоциональная близость порождает один из самых деликатных вопросов биомедицинской этики – возможность возникновения на основе внимания, доверия, заботы о другом человеке, обязательных для процесса лечения, глубоких и сложных чувств, иногда – сексуальных влечений или интимных связей с пациентами. Традиционно интимные отношения между врачом и пациентом осуждаются, так как считается, что они ставят под угрозу процесс лечения. В любом случае при этом важна обоюдная готовность выполнять моральные нормы, нести ответственность, проявлять уважительность, честность, откровенность по отношению друг к другу.

Принцип конфиденциальности базируется на двух этических аргументах. Первый – утилитаристский, исходящий из соображений полезности, ибо нарушение конфиденциальности ухудшает взаимоотношения пациента и врача и затрудняет выполнение последним своих обязанностей. Второй аргумент – собственно деонтологический, опирающийся на моральные соображения, что каждый индивид имеет право сам решать, в какой мере его мысли, переживания, чувства могут быть сообщены другому.

Конфиденциальность предполагает строгое соблюдение врачебной тайны, надежное хранение врачом информации, полученной от пациента, анонимность проводимых исследований, минимизацию вмешательства в личную жизнь пациента, тщательное хранение данных и ограничение доступа к ним не только при жизни, но и после смерти пациента. Особенно строго принцип конфиденциальности должен соблюдаться лицами, имеющими прямой доступ к изучению, анализу, проверке и копированию каких-либо записей и отчетов, сопровождающих процесс клинических исследований или лечения. Все имеющие право прямого доступа (сами исследователи, контрольно-разрешительные инстанции, мониторы и аудиторы спонсора) должны принимать все меры предосторожности для соблюдения нормативных требований по сохранению анонимности испытуемых и конфиденциальности информации. Они несут основную этическую ответственность за неразглашение любых сведений в отношении личности испытуемых.

Принцип конфиденциальности тесно связан с правом пациента на сохранение врачебной тайны, которое выступает одним из аспектов более широкой правовой и этической категории права каждого человека на невмешательство в сферу его частных интересов. Нарушение врачебной тайны, как писал врач и писатель В. В. Вересаев, «на практике, в рядовой массе врачей, ведет к ужасающему легкомыслию и к возмутительнейшему пренебрежению к самым законным правам больного», ведь, по сути, речь идет о вмешательстве врача в личную жизнь больного, что само по себе является серьезной нравственной проблемой. После 1917 г. пренебрежение врачебной тайной стало в СССР государственной политикой. Нарком здравоохранения Н. А. Семашко объявил врачебную тайну пережитком старой кастовой врачебной практики и старых глупых предрассудков, подчеркнув, что советское здравоохранение держит «твердый курс на уничтожение врачебной тайны как пережитка буржуазной медицины…».

Современная биоэтика отрицает необходимость безграничного вмешательства в интимный мир пациента. Вместе с тем для определения диагноза и выбора оптимальных средств лечения врач должен знать условия и образ жизни больного, особенности его психического состояния. Нередко в интересах больного врачу приходится корректировать его морально-психологические установки, ограничивать или стимулировать те или иные потребности, рекомендовать изменить образ жизни. Необходимость такого вмешательства повышает моральную ответственность врача, требует от него высоких нравственных качеств. Больной должен быть абсолютно уверен в его честности, порядочности, способности сохранить врачебную тайну. Вверяя врачу свою жизнь, пациент надеется на милосердие, сострадание к себе. Он должен испытывать к врачу доверие. Пациент и его родственники должны быть уверены, что высказанная ими информация не станет достоянием других людей и не повредит им в будущем, что достоинство пациента будет сохранено и защищено.

Таким образом, императив неразглашения врачебной тайны— это адекватный морально-этический ответ медика на доверие и откровенность больного, обеспечивающий надежность их отношений. Он выступает показателем нравственной культуры медика как профессионала и человека. Сохранение врачебной тайны – одно из проявлений врачебного долга, требующего от медика морально-целеустремленной и профессионально-грамотной заботы о чести и достоинстве больных и их близких, недопустимости их оскорбления путем диффамации — разглашения фактов интимной жизни человека, не подлежащей вторжению постороннего любопытства. Нарушение этого императива в различных ситуациях и по разным причинам требует своей этической оценки. Во-первых, в случае разглашения врачебной тайны по вине медицинских работников (из-за болтливости медика, отсутствия у него такта и скромности, по соображениям меркантильности, престижа или сенсационности) данный факт следует рассматривать однозначно негативно – как проявление низкой профессиональной культуры и невысоких моральных качеств врача. Во-вторых, в современных условиях организации здравоохранения утечка информации часто происходит не по вине медиков; этому может способствовать технический прогресс: создание компьютерных банков данных в крупных клиниках, проведение мультидисциплинарных исследований; нарушение врачебной тайны происходит также при оформлении больничных листов, санаторно-курортных карт и т. д. В связи с этим встает вопрос о мере моральной ответственности врача и медицинского учреждения за сохранение врачебной тайны при лечении и проведении исследований. В-третьих, неоднозначно решается вопрос о сохранении врачебной тайны, касающийся пациентов, страдающих психическими или так называемыми «социальными» недугами – наркоманией, алкоголизмом, венерическими заболеваниями, людей ВИЧ-инфицированных. Передача посторонним лицам информации о таких пациентах не только порождает чувство ущербности, но и может вызвать множество социальных проблем: послужить причиной их дискриминации на службе, в семье. Вместе с тем встает вопрос безопасности окружающих и самого пациента. Для решения этих проблем необходим, во-первых, контроль над соблюдением врачебной тайны врачами и медиками-исследователями, во-вторых, практическое обеспечение сохранения врачебной тайны, например, путем создания анонимных кабинетов для лечения и обследования пациентов. Кроме прямого запрета на разглашение врачебной тайны, императив ее неразглашения включает в себя ряд этических аспектов, указывающих на необходимость ситуативного подхода к данному вопросу. Это, в частности, проблемы субъекта и границ сохранения врачебной тайны.