Виктор Куперман - Симуляция психоза: семиотика поведения

При клиническом контакте психиатра и симулянта парадигма медицинской диагностики вступает во взаимодействие с сознательным, целенаправленным и индивидуальным воплощением представлений о душевной болезни. В ходе диагностической процедуры врач видит свою цель в том, чтобы поместить наблюдаемые симптомы в классификационную иерархию, локализовать предъявляемые пациентом знаки в диапазоне известных патологических феноменов. Задача симулянта, таким образом, — наиболее полно и достоверно воссоздать те особенности поведения, которые, в его субъективном видении, находятся внутри аномального спектра. Выстраивая свой облик в сценарии клинического наблюдения, симулянт намеренно или невольно опирается на стереотипический образ душевнобольного, формируемый в культуре анекдотами, популярными поверьями, медицинскими фактами, наивными понятиями о психиатрии, а также литературными и жизненными сюжетами. Кроме конечного ориентира в виде образа умалишенного, культурный фон обеспечивает симулянта представлением о том, какого характера, какой продолжительности и остроты презентации требуется для убедительного отображения психического расстройства. Значительная вариативность обнаруживается в том, какому из источников отводится главенствующее место в сотворении душевнобольного. Эта область простирается от нерефлексивного следования штампам «сумасшествия» до использования профессиональных знаний и советов. Хотя роль специальной подготовки в выработке симулятивной стратегии не следует преуменьшать, именно фоновая, наивная основа симуляции, как кажется, должна представлять повышенный интерес для антрополога и фольклориста.

Предмет настоящей статьи — это характерное для медицинского контекста симуляции столкновение, взаимное восприятие и осмысление клинических и наивных воззрений на душевную болезнь. Ясно очерчиваемый круг намерений обоих участников контакта, доктора и мнимого сумасшедшего, устанавливает для каждого из них замкнутое пространство поведенческих приемов. Приемы эти базируются на весьма близких знаковых комплексах, которые, впрочем, по-разному организуются клиническим и наивным сознанием. При очевидной разнице исходных мотиваций продукты двух контактирующих сфер — т. е. психиатрическое диагносцирование душевной болезни, а также симулятивное представление последней, — ориентируются друг на друга, сообразуются друг с другом. Экспликация психической болезни со взаимовлияющих позиций врача и симулянта — такова основная задача данной работы.

Симуляция в психиатрии определяется как осознанная фабрикация или усиление патологических явлений с целью достижения вторичной выгоды (secondary gain): получения материальной компенсации, медикаментов (наркотиков), освобождения от работы или воинской службы, уклонения от судебной ответственности и др. Характер вторичной выгоды в известной мере определяет поведенческую стратегию симулянта и выбор симптомов. Так, например, в криминальных ситуациях часто имитируется амнезия, а в случаях дорожных катастроф или в военной практике — посттравматическое состояние. Симуляция психических болезней широко представлена в медицинской практике, особенно в области судебной экспертизы. Сам факт обращения к области психиатрии свидетельствует о том, что психические нарушения расцениваются как болезнь не только социумом; наивное сознание также воспринимает их в качестве недуга, достойного имитации. Не может подвергаться симуляции состояние, которое, хотя бы на бытовом уровне, не определено как патология. Равным образом не подлежит симуляции легкая болезнь, не наносящая значительного ущерба физическому или душевному здоровью. Именно состояние сумасшествия, с одной стороны, предоставляет неограниченную свободу действий для симулянта, а с другой — заведомо освобождает носителя болезни от ответственности.

Другой возможной причиной для частого обращения к фальсификации психопатологических явлений служит вульгарное представление об отсутствии объективности в показателях психиатрической диагностики. Интересно отметить, что концепция верификации рассматривается при этом лишь в инструментальной плоскости: то, что не может быть измерено, a priori считается неверифицируемым и недоказуемым. Этот факт интуитивно осознается потенциальными симулянтами как признак ненаучности и процедурной неполноты психиатрии. Таким образом, фабрикация душевной болезни выглядит более доступной в сравнении с физическими расстройствами: подобное представление дополнительно поддерживается культурным ореолом симулянта (см. ниже). Заметим, однако, что и при имитации физического недуга логика выбора симптомов остается прежней: чаще всего симулируются не-измеряемые симптомы — боль, слабость, головокружение — или симптомы когнитивного ряда, такие, как нарушение ориентировки, внимания, памяти и т. д. Наивная вера в то, что только технически оснащенное исследование может обнаружить истинную причину недуга, иногда позволяет врачам, прибегая к неиструментальным методам, принудить пациента к отказу от симуляции.

Имитировать душевную болезнь — значит вести себя подобно душевнобольному, выглядеть психически нездоровым. Симулятивное поведение может затрагивать все разнообразие (психо-)патологических проявлений: от презентации отдельных симптомов (как, например, мутизм, амнезия, паралич) до поддержания целого нозологического комплекса. Существенно, что поддержание полной картины болезни в течение долгого времени требует огромных волевых затрат. В отличие от истинного больного, погруженного в свою болезнь, симулянт должен удерживать в своем сознании как патологическую симптоматику, так и всю окружающую ситуацию. Это означает, что сознание симулянта искусственно расщеплено и двунаправлено. Эта же расщепленность порождает такое постоянное напряжение и страх, что даже самое кратковременное ослабление внимания (например, во время сна) может привести к разоблачению. Несомненно, что симуляция целого заболевания более тяжела для симулянта, так как требует специальных знаний, а иногда и специальной подготовки. Известным выходом из этой ситуации является переход от симуляции экспозиционной к симуляции нарративной: как объясняется ниже, при имитации психоза задействуется лишь экспозиционная симуляция. Разница в структуре и условиях функционирования двух типов симуляции — это предмет для отдельного рассмотрения. Для нашего исследования важно, что симулянт чаще всего воспроизводит своим поведением не болезнь, а симптомы или, чаще, пучки симптомов, характерные для некоторого заболевания (например, галлюцинации с бредом; депрессия с суицидальными мыслями и т. д.).