Коллектив авторов Филология - Русская литература и медицина: Тело, предписания, социальная практика

Редукция симулятивной активности до нескольких заранее избранных симптомов очевидна и в литературных примерах (см.: «Тебе ничего не придется делать <���…> ты только должен всем и каждому кричать в уши: „Я Наполеон!“, или „Я Эмиль Золя!“, или „Магомет!“, если хочешь»). Относительная сложность в воспроизведении различных симптомов играет важнейшую роль в стратегическом выборе симулянта. Опыт показывает, что симулянт-психотик обычно имитирует бред и галлюцинации как наиболее яркие и трудно верифицируемые проявления этой болезни. Процессуальные расстройства мышления, обеднение и уплощение аффекта или, наоборот, маниакальное состояние, замкнутость и отгороженность от мира выбираются для имитации гораздо реже, так как, во-первых, эти симптомы гораздо менее известны в качестве маркеров психоза, а во-вторых, устойчивое изображение их чрезвычайно сложно. Еще одной из тактик симулянта может быть выбор симптомов из репертуара «минус-симуляции», таких, как полная обездвиженность, неговорение, амнезия и т. д. Эти симптомы, с одной стороны, входят в наивную картину безумия, а с другой — затрудняют для врача диагностический процесс и соответственно разоблачение симуляции.

Насколько проблема симуляции сложна для психиатрии, можно судить хотя бы по тому факту, что некоторые врачи отрицают существование симуляции как таковой. По их мнению, сам факт продуцирования симптоматики говорит в пользу существования истинной фоновой психической патологии, и соответственно они трактуют симуляцию как одну из форм психического расстройства. Приверженцы более осторожных взглядов не считают симулятивное поведение патологическим нарушением, хотя и допускают возможность перерастания симулятивных симптомов в настоящие. «Простая симуляция душевной болезни может развиться в настоящее, неподдельное психическое расстройство… Из простой роли вырастает настоящий бред, из позы „необузданного дикаря“ — непрекращающееся автономное самовозбуждение; наполовину симулируемые соматические жалобы перерастают в „рентную“ истерию (т. е. истерию, содержательный аспект которой сводится к претензиям на получение денежной компенсации за болезнь), а последняя, в свою очередь, становится настоящей, автономной болезнью» [Ясперс 1997: 488] [277].

В контексте симуляции психиатр-диагност необходимо сталкивается с проблемами философского ряда, такими, как истинность vs. ложность высказываемых суждений, искренность vs. неискренность, успешность vs. неуспешность действия и высказывания, субъективность восприятия реальности, разграничение нормы и патологии и т. д. Собственно, эти проблемы не чужды и обычной диагностической практике, но в условиях симуляции происходит их обострение. По сути, при подозрении на фальсификацию врач вынужден отказаться от обычной диагностической логики, которая не ставит вопроса о достоверности высказываний больного. Взамен психиатр перенимает логику так называемого «полицейского» анализа, где на первый план выходят оценочные категории истинно/ложно, искренно/неискренно: в терминах Фуко, врач смещает акцент с аналитического восприятия безумия к энонсиативному. На практике именно в этих категориях формулируется суждение врача о вербальном и акциональном статусе мнимого больного, равно как и окончательное диагностическое заключение. Очевидно, в ситуациях, где фальсификация перерастает в патологию, разнонаправленные клинические подходы, применяемые к одному и тому же больному на разных временных отрезках, вступают в конфликт, что реально осложняет диагностический и лечебный процесс.

Со времени выделения симуляции в качестве диагностической проблемы продолжаются попытки обозначить клинические критерии, позволяющие отличить заболевание истинное от заболевания надуманного. Укажем некоторые из предложенных критериев:

— неустойчивость симптоматики на протяжении периода наблюдения;

— зависимость между наличием симптоматики и временем наблюдения, т. е. наигранность симптоматики, ее исчезновение вне явного клинического надзора;

— резкий контраст между ярким драматизмом жалоб и скудными, а иногда и вовсе отсутствующими, внешними симптомами;

— аномальное сочетание симптомов в презентации;

— аномальное реагирование на лечение;

— наличие уголовной или иной судебной истории в анамнезе;

— наличие черт антисоциальной психопатии;

— некооперативное поведение пациента;

— предварительная история симулятивного поведения.

Проиллюстрируем эти утверждения несколькими клиническими примерами симуляции:

Пациент Т., 45 лет. Подозревалась в убийстве своего конкурента. Никогда ранее не лечилась и не обращалась к психиатрам. Характеризуется как сильная, волевая натура со склонностью к вспышкам гнева и агрессии. В ходе психиатрического освидетельствования демонстрирует неврологическую симптоматику: нарушение зрения и походки, а также симптомы глубокого душевного расстройства — мутизм, отрешенность от окружающего. За все время наблюдения, в течение двух недель, не ответила ни на один вопрос врача. Однако же на беседе с адвокатом вела себя совершенно адекватно, отвечала на вопросы и задавала их. Сразу после беседы с адвокатом вернулась к прежнему рисунку поведения.

Пациент М., 42 года. Обвинен в развратных действиях по отношению к своему ребенку. Предъявляет жалобы на голоса, отдающие ему приказ покончить с собой. Голоса появляются только в условиях тюремного заключения. Требует немедленной госпитализации, грозит покончить с собой в заключении. Поведение в отделении упорядоченное, спокойное и совершенно не соответствует угрожающему характеру слышимых голосов. После инъекции нейтрального вещества заявил, что «все прошло», и просил продолжить чудодейственные уколы. В момент сообщения о решении вернуть его в камеру развил острое возбуждение, но без всяких признаков психоза, угрожал врачу, требовал госпитализации, мотивируя это тем, что его жизни в тюрьме угрожает реальная опасность.

Пациент Т., 24 года. Обвиняется в убийстве, мотивы преступления неясны. Демонстрирует полную потерю памяти на момент совершения убийства, однако отрицает свою вину. После врачебного осмотра интересуется, какое впечатление произвел на комиссию и каково их заключение. После объявления, что он не признан душевнобольным, сразу начинает демонстрировать тяжелейшую симптоматику, которую наблюдал за короткое время до этого у другого больного в отделении. При этом Т. имитирует не патологию, а явления, вызываемые побочным действием лекарств, которых Т. не получал.