Жорж Вигарелло - История тела Том 3

Добровольное согласие на вмешательство означает не только частичную передачу пациенту медицинского знания, которым врач более не владеет единолично, но и признание пациента субъектом, который имеет дело с субъектом–врачом. Поскольку в современной медицине процесс объективации растет, а процесс диагностики и лечения становится все более автоматизированным благодаря использованию графических схем принятия решений, пространство тела в современном значении еще будет сконструировано. Речь идет не о том, чтобы восстановить прошлые асимметричные взаимоотношения тела с медициной, которые устарели по причине распространения информации и устранения безграмотности у основной части населения, а о том, чтобы придумать для человека, участвующего в экспериментах, термины, которые употреблялись бы в новом виде заключаемого им контракта. «Врач… лечит, а именно экспериментирует», — заявляет Кангилем.

Очень интересный пример этого непростого диалога, ведущегося в поисках равновесия между помощью, которую врач оказывает пациенту, и информацией, которой он с ним делится, — история обезболивания.

Она развивалась далеко не поступательно. Античная медицина не пренебрегала болеутоляющими свойствами некоторых растений: белена, белладонна, мандрагора. В арабской медицине широко использовались препараты, содержащие опий. При взгляде на эти примеры поражает относительное равнодушие к проблеме обезболивания в недавнем прошлом. Хирургия, причем не только военная, развивалась и требовала от оперируемых настоящего стоицизма, это можно было сказать даже о начале XX века: «Я чувствовал себя подобно бедному слуге на этом пиршестве страдания!» [54] Duhamel G. La Pesée des âmes. Paris: Mercure de France, 1949. P. 47. — восклицает Жорж Дюамель на исходе I Мировой войны [55] Французский писатель Жорж Дюамель (1884–1966) участвовал в I Мировой войне в качестве военного врача. Успех на литературном поприще пришел к нему благодаря военной прозе, где он с состраданием описывал жизнь жертв войны, своих пациентов. — Прим. перев. .

Боль настолько тесно ассоциировалась с телом, что полное лишение пациента сознания долгое время представлялось самым простым способом положить ей конец. Анестезия эфиром появилась в середине XIX века. Появление одного за другим новых летучих анестетиков (хлороформ, закись азота, этилхлорид, а также лучше знакомый нам циклопропан и различные производные препараты группы йода) вызвало продлившуюся до середины XX века дискуссию о преимуществах, показаниях и опасностях, связанных с теми или иными препаратами. Анестезия эфиром вызывала неприятное ощущение удушья, пациентов рвало после пробуждения. У хлороформа был приемлемый запах, но поддерживать ровный сон было сложно и пространство для маневрирования врача между ужасным пробуждением и настоящей комой пациента было очень узким!

Потребность в приспособлениях, позволяющих легко вводить анестетик, привела к появлению на рынке различных видов аппаратов, которые входили в употребление ненадолго, а имя их изобретателя быстро забывалось. Исключением оказалась «маска Омбреданна», названная так по имени хирурга, который ее придумал и сконструировал в 1905 году. Она устанавливалась перед ртом и носом и действовала исключительно за счет атмосферного воздуха, с помощью которого подавался анестетик (обычно эфир). Маска была проста в использовании, а риск при этом был небольшой, даже если ею пользовался непрофессионал.

Применение анестезии вкупе с обеззараживанием дало толчок впечатляюще быстрому развитию хирургии в начале XX века. Хирурги были ослеплены своими успехами и готовы поверить в сверхчеловека. «Царящая в операционных повышенная температура, отравление анестезирующими парами, которые наполняют ее воздух, и другие причины делают утро операции изнуряющим. Хирург обладает очевидным превосходством над остальными, и его физическая стойкость позволяет ему долгое время без видимой усталости выполнять работу, которая других бы убила наповал» [56] Faure J.–L. L’Âme du chirurgien. Paris: Jean Crès, 1935. P. 57. . Анестезия понималась как техника упрощения действий хирурга и ничего более. О тревогах пациента относительно его усыпления, о его снах в этом состоянии и о возможности преждевременного или слишком позднего пробуждения мы знаем очень мало, и архивы по обезболиванию, спрятанные в отчетах об операциях, немногословны.

Наряду с общей анестезией, осуществляемой через дыхательные пути и считавшейся «натуральной», в начале XX века появились другие способы введения обезболивающих, например внутривенное, используемое главным образом в Германии, с применением барбитуратов фирмы Bayer. Производимое ректальным путем обезболивание бромидами (ректанолом) снискало кратковременную популярность; этот способ был забыт, вероятно, еще до того, как был полностью разработан: жест врача совсем не содействовал мирному засыпанию пациента под влиянием анестетика. Выбор техники и медикамента, таким образом, происходил с учетом не столько научных, сколько культурных соображений. Местное обезболивание при помощи кокаина, практиковавшееся с 1884 года, когда его начал применять офтальмолог Карл Коллер, стали делать при помощи его производного, ксилокаина (1948), по сей день широко использующегося в стоматологии, а также при кратковременных вмешательствах.

Революция в области обезболивания, произошедшая после I Мировой войны, проистекает из коренного изменения самой концепции анестезии. Раньше одновременная потеря сознания и чувствительности (аналгезия), а также расслабление мышц, необходимые при большинстве вмешательств, обеспечивались одним и тем же действующим веществом. Отныне эти функции переходят к разным медикаментам: морфин и его производные успокаивают боль, барбитураты (пентотал был изобретен в 1934 году) обеспечивают гипнотическое состояние; хорошо известный яд кураре, натуральный или синтезированный, приводит к мышечному расслаблению. И все эти три группы препаратов были известны еще с начала века или даже гораздо раньше! Анестезиолог выбирает соотношение медикаментов в зависимости от ситуации: смена болезненной повязки требует одного протокола, вмешательство в пищеварительный тракт — другого.

К этому анестетическому триптиху добавились нейролептики (лаграктил был изобретен в 1939 году), которые стали применять для того, чтобы обеспечить стабильность пульса и артериального давления. Забота об избавлении организма от последствий операционного шока привела к тому, что больным стали предлагать искусственную гибернацию: «замораживание» на какое–то время снискало популярность, и это говорит о том, что тело становится частью медицины будущего. Благодаря использованию медикаментов, умело смешанных в необходимых пропорциях, появляется возможность достичь состояний промежуточных между сном и бодрствованием, что предваряет идею анестезии без обезболивающего, то есть поддержания сознания без болевых ощущений в теле.