Жан Гаррабе - История шизофрении

Что касается третьего — аффективных расстройств — мы увидим, каковыми бывают повреждения сложных функций комплексов, вызывающие их.

E. Bleuler предлагает разделить «деменцию прекокс» на четыре подгруппы:

— параноидная форма;

— кататония, соответственно тому или другому классическому описанию;

— гебефрения, где проявляются признаки, которые он рассматривает как дополнительные;

— простая шизофрения, при которой не наблюдалось ничего, кроме основных симптомов.

Две последние формы заключают в себе проблему, во-первых, вследствие их противоречия: что могут иметь общего две формы, характеризующиеся — одна дополнительными признаками, а вторая, наоборот, основными симптомами, которые сами по себе совершенно различны?

Далее, поскольку эти дополнительные признаки соответствуют симптоматике, до сих пор сохраняющейся в описаниях, то непонятно, какой клинической картине может соответствовать эта простая шизофрения, при которой, как говорит нам E. Bleuler, наблюдаются только основные симптомы, к сожалению, без уточнения их клинических проявлений. То, что E. Bleuler именует «основными симптомами» шизофрении, не составляет симптоматику в собственном смысле, т. е. совокупность проявлений, которые можно непосредственно воспринимать или наблюдать в клинике, скорее это толкование знаковых систем, психопатологическая интерпретация, которая может быть дана этим проявлениям. Он фокусирует свой анализ на выявленных при тестировании нарушениях ассоциаций, которые объясняют нарушение элементарных функций, на аффективных расстройствах, которые объясняют кажущееся безразличие или скорее дискордантность чувств, наконец, амбивалентность или «тенденцию шизофренического рассудка, рассматривающего различные психологические акты в одно и то же время в двух аспектах — негативном и позитивном», которая не всегда сильно выражена, но которая всегда присутствует.

Но E. Bleuler старательно отмечает сохранные простые функции. Решающим является анализ комплексных функций?

Аутизм

«Особый и очень характерный ущерб, причиняемый болезнью, выражается в том, что затрагивает отношения внутренней жизни к внешнему миру. Внутренняя жизнь приобретает патологически повышенную значимость — аутизм» /28/.

Примечание E. Bleuler уточняет и поясняет различия между тем, что он здесь в точности подразумевает, и близкими понятиями, которые выдвигались другими современными ему авторами:

«Аутизм аналогичен тому, что Freud именует аутоэротизмом. Но для Freud эротизм и либидо имеют гораздо более расширенное значение, чем для других школ.

Аутизм выражает позитивную сторону того, что Janet негативно именует потерей чувства реальности. Это название мы не можем принять без обсуждения, т. к. оно очерчивает данный симптом в слишком общем виде. Чувство реальности не отсутствует у шизофреника полностью. Оно у него отсутствует только для определенных вещей, которые находятся в противоречии с его комплексами. Шизофреники обнаруживают каждый раз, что чувство реальности у них не потеряно, что оно утрачено только в отношении некоторых контактов».

Вот, стало быть, что такое для E. Bleuler аутизм в точности. Это слово станет знаменитым и породит целое лексическое семейство (аутист, аутистический), перейдет в словарный состав языка, когда через несколько десятилетий Kanner использует это понятие в описании детского психоза, который носит его имя. Мы могли бы в несколько пародийном смысле сказать, что в основе имеет место потеря контакта с реальностью, рассмотренная посредством психоанализа, но психоанализа соответствующе направленного на смягчение сексуального аспекта либидо, причем, существование комплексов у шизофреников приемлемо и очень удобно для объяснения этой утраты либидо к некоторым объектам внешнего мира.

Замена «деменции прекокс» на шизофрению позволяет E. Bleuler доказать, что это «слабоумие» есть только лишь псевдодеменция, равнодействующая взаимного влияния нарушения ассоциаций, аффективной дискордантности и аутистического ухода, ее появление в стадии исхода не может быть больше общим критерием группы. В этом заключается один из революционных аспектов концепции E. Bleuler, что фактически делает ее современной нам.

Другое, что остается удивительным и трудно поддается обоснованию, это ощущение, что теоретические соображения одержали верх над клинической реальностью. Все симптомы, которые E. Kraepelin так тщательно брал на учет в различных формах «деменции прекокс», становятся просто дополнительными признаками, включая такие существенные, как галлюцинаторная активность и бредовые идеи.

Различные формы шизофренического психоза

Во второй части E. Bleuler выделяет четыре подгруппы шизофренических психозов, основываясь на симптоматике, описанной в гораздо более традиционной манере.

Параноидная форма изложена в расширительной манере, потому что она включила в себя все состояния, соответствующие прежней паранойе, согласно крепелиновской нозологии 1899 г., до внесения в нее исправлений, в том числе вследствие возражений французских авторов. Теперь они возобновят ту же самую критику по этому пункту в

отношении E. Bleuler, и это станет одной из причин усилий, которые будет прилагать между двумя войнами его ученик Eugene Minkowski, чтобы добиться признания во Франции его концепции шизофрении.

Описание кататонии сделано в классической манере.

В противоположность этому, гебефрения характеризуется только тем фактом, что интеллектуальное снижение является признаком первого ранга, без маломальского принятия во внимание возраста ее проявления. Впрочем, согласно E. Bleuler, хотя и редко, могут иметь место случаи поздней гебефрении, проявляющейся на пятом или шестом десятке лет. Он признает, что в этом случае такое наименование будет совершенно нецелесообразным.

Но наиболее спорная форма — это простая шизофрения, о которой E. Bleuler нам говорит, что больные обнаруживают только основные симптомы, а поскольку лишь признаки, которые он квалифицирует как дополнительные, позволяют клинически распознать различные формы шизофренического психоза, то мы не знаем, как поставить диагноз этой простой формы шизофрении без шизофренических симптомов. Он только говорит, что она редко встречается в психиатрических больницах, но он достаточно уверен, что наиболее распознаваемая манифестация этой формы в социальной маргинализации: «Эти простые шизофреники составляют большую часть всех «мозгов набекрень» (реформаторы, философы, артисты, дегенераты, чудаки). Существует также латентная шизофрения, и я на самом деле думаю, что это наиболее частые случаи» /28/.

Эта загадочная фраза, подчеркнутая самим E. Bleuler, позволит несколькими десятилетиями позже московской школе А. В. Снежневского защищать свое положение о латентной шизофрении, опираясь на авторитет мэтра из Бургхельцли, но мы должны будем шире вернуться к этому серьезному вопросу в X главе. Отметим, однако, что с самого начала для E. Bleuler эта форма не освобождала от госпитализации в психиатрическую больницу, т. к. он говорит, что там эти больные редко встречаются.