Жан Гаррабе - История шизофрении

Классификация Ludwig Kahlbaum

L. Kahlbaum /1828-1899/ после учебы в Берлине для того, чтобы стать приват-доцентом в Кенигсберге, защитил в 1863 г. диссертацию на тему «Классификация душевных болезней», что свидетельствует о том (пусть не обижается г-н de Quatrefages), что пруссаки, хотя они и не являются чистой германской расой, не были такими уж варварами. Подзаголовок более подробен: «Опыт обоснования психиатрии как клинической дисциплины на основе эмпиризма и естественных наук».

Действительно, находясь еще под влиянием идей W. Griesinger, он полагал, что можно руководствоваться положениями французской школы Сальпетриер и, основываясь только на клинике и эволюции, различать если не подлинные психические болезни (для этого нужно было бы разработать диагностику на основе патологической анатомии,

что было бы невыполнимо для большинства из них), то специфические единицы, которые соответствуют чему-то иному, чем простые последовательные этапы в неотвратимой эволюции гипотетического единого психоза. Он приводил в пример Jean-Pierre Falret /1794-1870/ — патрона, который поручил B. A. Morel перевод трудов романтической немецкой школы и в 1854 г., меньше чем за десять лет до того, показал в своем труде «Мемуары о циркулярном помешательстве, форме заболевания, характеризующейся последовательным и регулярным повторением маниакального состояния, меланхолического состояния и более или менее продолжительного светлого промежутка», что было возможно выделить и определить надежным способом психическую болезнь только лишь по ее течению.

Два состояния — маниакальное и меланхолическое, рассматривавшиеся до тех пор как имеющие различную природу, даже когда они возникали поочередно у одного и того же лица, отныне рассматривались только лишь как две стороны одной и той же болезни, само единство которой вытекало из их повторяющейся последовательности, чередующейся или нет. Jean-Pierre Falret имел определенную черту гениальности учитывать в развитии заболевания светлые промежутки, свидетельствующие о своеобразии ранее существовавшей личности, участвующей в проявлениях психической болезни.

Разумеется, это циркулярное помешательство, которое в наши дни продолжают представлять себе таким же образом, никогда более не смешивалось с тем, историю которого мы сейчас прослеживаем. С другой стороны, циркулярное помешательство отныне давало исследователям иную модель, нежели модель единой психической болезни, принятой во внимание как аутентичная болезнь, поскольку она соответствовала так называемой анатомо-клинической модели, где клиническим проявлениям соответствовали органические поражения, т. е. общему параличу. Циркулярное помешательство давало новую модель, базирующуюся на одном клиническом описании, включающем течение болезни, и, если хотите, исторически последовательном, а не просто одномоментном.

L. Kahlbaum предложил в своей классификации различать особый класс психозов, связанных с определенной фазой физиологического развития и обозначить их как «парафрения». «Деменция прекокс» здесь естественным образом находит свое место как пубертатная парафрения, а сенильная деменция — как сенильная парафрения, сохраняя таким образом возраст проявления деменции, который является одним из существенных моментов описания B. A. Morel, в качестве важного различительного критерия этих нозологических единиц. В дальнейшем, в ходе истории шизофрении E. Kraepelin, а затем S. Freud придадут или скорее попытаются придать термину «парафрения» совсем другой смысл, что успеха иметь не будет, но заставит забыть первоначальный и основной смысл.

Геба - богиня юности

Ученик L. Kahlbaum Edward Hecker /1843-1909/ опубликовал в 1871 г. монографию, где он сделал клиническое описание «гебефренической парафрении», текст которой, впрочем, был опубликован во французском переводе только в… 1985 г.! Он дает в качестве основных характеристик этой новой нозологической единицы «ее возникновение в период наступления половой зрелости… ее быстрый исход в состояние психической слабости и особую форму конечной тупости, признаки которой можно было распознать на первых стадиях заболевания» /101/. Таким образом, на первый взгляд ничего не изменилось в сравнении с первым описанием B. A. Morel в том, что касается возраста проявления и конечного состояния. Этимология неологизма, придуманного для обозначения этого заболевания, хорошо подчеркивает важность, придаваемую первому пункту, потому что Геба — законная дочь, если можно так сказать, Зевса и Геры и супруга своего незаконнорожденного сводного брата Геракла, сына Зевса и Алкмены — это богиня юности.

Для E. Hecker эта болезнь есть болезнь молодости, она возникает «между 18 и 23 годами, в период, когда обновление и психологическая перестройка «Я» (W. Griesinger), которые совершаются в пубертатный период, едва лишь завершаются в нормальных условиях». Новизна заключается в том, что умственное ослабление, которым завершается течение болезни, выражается в симптомах-предшественниках, которые можно наблюдать, начиная с первых стадий болезни и прежде всего в самой природе этих симптомов: аномалии синтаксической конструкции, меняющейся несколько раз во время составления длинных фраз, однако без прерывания нити мысли; неспособности сформулировать эту мысль в сжатой форме… Больной обнаруживает тенденцию оставаться фиксированным на одной теме и, выражаясь словами Гамлета, «преследовать до смерти» некоторые обороты и формулировки. Наконец, «выраженная склонность к отклонению от нормальных устных и письменных форм, к изменению манеры говорить и к употреблению в речи и письме непонятного жаргона» /101/.

Snell уже за двадцать лет до этого привлекал внимание к «изменениям манеры говорить» и к «образованию новых выражений и слов при бредовых состояниях» /198/.

Но еще большая заслуга E. Hecker состоит в том, что он понял — эти формальные затруднения непосредственно передают драму крушения «Я». Здесь лежит начало концепции, которая отдает этим моральным морфологическим затруднениям, этой неологии11 центральное место в самом генезе гебефрении.

Другие авторы, как мы это увидим позднее у E. Bleuler, признавая их большую семиологическую ценность, рассматривают неологизмы только лишь как дополнительные, побочные симптомы, выражающие затрудненность мышления при психозе, главная движущая сила которого для них находится в другом месте.

От каталепсии к кататонии

В 1874 г. L. Kahlbaum /111/ опубликовал в свою очередь монографию, посвященную другому заболеванию, проявляющемуся кататонией. Эта «деменция напряжения» характеризуется расстройствами произвольной двигательной активности. E. Regis, которого мы уже упоминали, подчеркивал, что можно отыскать в описании B. A. Morel симптомы, чрезвычайно ее напоминающие. Для кататонии L. Kahlbaum как самостоятельного заболевания является ее своеобразная динамика. К сожалению, он описывал это течение по модели общего паралича или как гибрид между ним и протеканием циркулярного помешательства с четырьмя фазами: инициальный ступор, затем фаза меланхолии, фаза мании и наконец — фаза деменции. Если исходить из того факта, что клиническая картина неоспорима, то ее развитие представлялось особенно причудливым и непредсказуемым. Каталепсия была известна уже с давних пор; мы видели, как Бальзак задавался вопросом: может ли ее вызвать экстаз или глубокая медитация; и иногда ее смешивают с кататонией, по крайней мере, по одному из элементов — восковой гибкости с сохранением позы. Тогда как они различаются между собой по существенному пункту — продолжительности. При кататонии речь больше не идет о приступах или кризах, а имеют место почти непрерывные негативизм, экспрессивная пассивность, пароксизмальные приступы ступора или наоборот, ярости, описанные впоследствии в весьма отличной от L. Kahlbaum манере. И это своеобразное развитие заставляет поставить вопрос о выяснении, какому душевному состоянию, какой психической активности могут соответствовать эти эффектные двигательные проявления.