Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Для работы хирурга на этом этапе чрезвычайно важное значение имеет постоянное наблюдение невропатолога, который на основании неврологической картины даст компетентное толкование, что и поможет хирургу провести рационально мероприятия, определить состояние сотрясения, шока или повышения внутричерепного давления. При повышении внутричерепного давления соответственно этиопатогенезу, по сонму невропатолога, проводится терапевтическое лечение в виде магнезиальных клизм, внутривенного введения 10–20 %, 15 % хлористого натрия или 15,0–20,0 50 % раствора глюкозы, дается указание относительно времени и места пункции (спинальной, вентрикулярной). Лишь в крайних, притом чрезвычайно редких случаях при уточненном показании окклюзии коммуникационных путей может возникнуть вопрос об оперативном вмешательстве вроде рассечении мозолистого тела. Чаще всего речь будет идти о расширении раневого отверстия в сочетании с систематическими пункциями и внутривенными вливаниями. При менингеальных осложнениях придется вырабатывать показание к интрадуральным введениям лечебных средств: в последнее время испробовано введение уротропина, стрептоцида как средств легко доступных и обычных во врачебной практике.

Здесь же для невропатолога и хирурга предстоит большая работа по установлению диагноза и ведению закрытых переломов черепа. Эти виды ранения будут иметь место в будущей войне чаще, чем в предыдущие, если принять во внимание массу эксплозионного материала, который будет выброшен на поля битв, и мотомеханизацию армий. Здесь поднимается вопрос о пункциях и о широком применении декомпрессивных операций как в области свода, так и в затылочной области, а также операций по удалению гематом, здесь-то и могут возникнуть вопросы о дренаже субокципитального пространства. Особенное значение придается вопросу о систематическом проведении послеоперационного режима, а также и о ведении больных, не подвергавшихся операции. Этого рода травматики требуют не меньшего ухода за собой, чем получившие огнестрельные ранения.

Что касается сегментарных ранений, то в отношении определенной категории таких раненых может быть поднят вопрос о расширенном вмешательстве в случаях, не особенно тяжелых, с незначительным расстоянием между входным и выходным отверстием, с кровотечениями или фокальными явлениями. Тяжело раненные, доставленные в ДГ, не подлежат оперативному вмешательству.

При большом расстоянии между входным и выходным отверстиями и при относительно хорошем общем состоянии делается только эксцизия входного и выходного отверстий с закрытым швом или швом с подкожным дренажем.

Диаметральные ранения — обычно пулевые; лишь немногие из этих раненых будут доставлены в расположение госпиталей. В этих случаях при малых входных и выходных отверстиях после бритья и дезинфекции окружающих участков кожи обычно накладывается повязка; в случаях же с более обширными входными отверстиями делается эксцизия со швами, обычно с дренажем под кожей.

Слепые ранения явятся здесь объектом не радикальных операций, а скорее только паллиативных, за исключением нескольких особо напрашивающихся случаев при благоприятном расположении инородного тела.

Стоящие близко к черепным ранениям ранения спинного мозга немногочисленны, но отличаются тяжелым течением и требуют сложного ухода; на этом этапе их следует наилучшим образом обслуживать в смысле предохранения от пролежней и подвергать операциям при жестоких корешковых болях вследствие давления отломков или инородных тел.

О сосудистых ранениях речь была уже выше, причем даны соответствующие установки.

На этих этапах могут уже проявляться анаэробные заболевания — столбняк и газовая гангрена. Это ставит снова и снова вопрос об анатоксинах и больших запасах противогангренозных (анаэробных) предохранительных и лечебных сывороток высокого титра.

При маневренной войне эвакуация пойдет на вторую линию госпиталей, причем будут учтены все отрицательные стороны дальности расстояний и длительности доставки, что вызовет определенные коррективы в методах лечения; большинство же вмешательств останется таким же, как было только что описано.

Когда идет речь о специальных лечебных учреждениях в войсковом районе, то хочется уточнить термины «подача специальной первоначальной помощи специалистами» и «подача помощи в специальных лечебных учреждениях». Из-за недостатка специалистов на фронте и проистекал ряд ошибок в отношении показаний к операциям как в сторону чрезвычайной активности (см. выше громадное количество ампутаций), так и, наоборот, непотизма, а также целый ряд ошибок с точки зрения требований хирургии: неправильно наложенные иммобилизирующие повязки или подчас их отсутствие, недостаточное понимание инфекционного процесса, недостаточная осведомленность в диагностике, недостаточное понимание вреда ранней эвакуации даже при отсутствии катастрофического положения на фронте и т. д. Это зависело от неправильного подбора врачей, неправильной расстановки сил, неправильного использования сил даже и при правильной расстановке, а главное, и самое печальное, — от общей неподготовленности врачей в области военно-полевой хирургии. Среди массы врачей хорошо работали земские хирурги, имевшие определенный багаж практических знаний и комплекс технических навыков. Очень часто, к сожалению, хирурги забывали мудрое правило о смелости: в военной обстановке иногда смелость равняется осторожности и благоразумию. Это заставило пересмотреть во всех армиях дело помощи, причем возникла мысль о необходимости специальных лечебных учреждений — травматологических, челюстных, полостных, мозговых. Так возникли консультанты, создались хирургические, специально оборудованные, с хорошо подобранным составом специалистов отряды, которые придвигались к фронту для операционной работы. Их значение было исключительно велико во время позиционной войны. Впервые в широких размерах эта организация осуществлена была во французской армии.

Такие отряды были выдвинуты очень близко к фронту. Предложено было устраивать хирургические посты под землей. Эти посты описаны в отчете Миньона, причем дано описание размещения, освещения, вентиляции. Практическая оценка таких учреждений была невысока вследствие трудности доставки раненых и малоемкости постов; в конечном счете такие учреждения обслуживали единицы.

В германской армии, судя по литературе, вышедшей за годы войны, и по изданным отчетам, вопрос решался путем устройства полевых лазаретов с хорошо подобранными кадрами хирургов и широкой организации консультативной работы: почти каждый корпус имел консультанта по хирургии.