Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

В последние годы, когда начал разрабатываться вопрос о шоке, часто приходилось слышать недоуменные вопросы: как можно, воздерживаться от операции при шоке, если она жизненно показана? Перечислим жизнеопасные состояния: бьющее таксирующее кровотечение или нарастающее с катастрофическим падением внутреннее кровотечение, асфиксия тяжелой степени при ранении гортани и верхних дыхательных путей или при внутреннем вентильном пневмотораксе, при status elepticus и при ранении определенных участков мозга или же при бурно нарастающем внутричерепном давлении вследствие внутреннего кровотечения или нарастания явлений острой гидроцефалии, отека мозга. Во всех этих случаях неотложная помощь должна быть оказана и при наличии шокового состояния.

Вторая категория операций, допустимых при шоковом состоянии, это те операции, которые имеют целью устранить причину раздражения нервной системы; сюда относятся: отнятие конечностей, висящих только на мягких тканях; освобождение нервных стволов от давящего инородного тела или осколков костей.

При полостных ранениях, при отсутствии нарастающих кровотечений, сопровождающихся шоком, большинство авторов считает возможным отложить оперативное вмешательство на 2–6–8 часов с тем, чтобы уменьшить тяжелые шоковые явления. Так, для раненых в живот допускается ожидание от 2 до 3 часов, для раненых в грудную полость с открытым пневмотораксом — 6 часов (требование американских хирургов, работавших на фронте во время первой империалистической войны), при черепных мозговых ранениях — от 6 до 8 часов. Если, откладывая операцию, можно думать о возможной инфекции и смерти, то при наличии шока ставится вопрос о непосредственной смертельной опасности в данный момент: операционная травма и наркоз, если без него невозможно обойтись, усугубляют истощение сил организма и ведут к печальному концу. Поэтому операции, предпринимаемые во время шокового состояния, должны быть по возможности просты и сводиться к самым необходимым манипуляциям.

Интоксикационные моменты, раз они выявлены, например, при наличии сильно размозженных конечностей или при катастрофически быстро развивающейся инфекции, как это бывает при анаэробной инфекции, требуют вмешательства; оно устраняет причину шока. Здесь необходимо коснуться тактики обращения со жгутом. Выше был приведен чрезвычайно поучительный случай со снятием жгута и последовавшей смертью. Этот случай дал повод экспериментально проверить явления быстро наступающей интоксикации после снятия жгута с сильно поврежденной конечности у животных. С точки зрения физиологической было доказано, что в таких случаях обычно наблюдается значительное падение кровяного давления, причем объем циркулирующей крови снижается на 15 %. Наиболее значительное падение кровяного давления наблюдается у животных, которым предварительно было сделано кровопускание. После выравнивания давления ставился опыт со жгутом и повреждением конечности. У этих животных давление падало очень значительно — этот факт имеет большое практическое значение по отношению к раненым.

Далее, экспериментальные данные указывают, что давление падает особенно резко в тех случаях, когда па поврежденной конечности после снятия жгута возникает резко выраженный отек. При падении давления после снятия жгута с бедра достаточно зажать бедренную артерию, как давление снова сравнивается. Защитники учения об интоксикации объясняют его так: токсические вещества больше не поступают в общий круг, и поэтому давление выравнивается. Отрицающие интоксикацию из травматизированных участков видят в этом факте подтверждение своих взглядов, именно при снятии жгута токсины, если бы они были, имели бы возможность, поступать в общий круг кровообращения и, несмотря на вторичное зажатие бедренной артерии, могли бы продолжать свое действие. Но как бы то ни было, обе группы исследователей признают, что в области травмы образуются сосудорасширяющие вещества, вызывающие выхождение плазмы, обусловливающее отек, распространяющийся далеко за пределы бедра — до середины живота. Опыты с переливанием нормальным животным крови от животных в шоковом состоянии не дали подтверждений интоксикационной теории. Однако Шифф по поводу приведенных экспериментов высказался так: «Мы не думаем, что токсическая теория беспочвенна. Неудачи приведенных экспериментальных доказательств зависят от методики экспериментов». И действительно, трудно предполагать, чтобы вещества, способные вызывать расширение сосудов в травматизированных областях и пропотевание плазмы, не оказывали влияния на сосудистую систему вообще. Отрицательные явления при инфузии крови также не имеют характера experimentum cruris; здесь вопрос может быть решен только опытами парабиозом, и притом с учетом того, что реципиентом должно быть животное уже ослабленное; раненый, которому накладывается жгут, перенес и психическую, и физическую травму, и кровопотери. Наши опыты дают в этой постановке подтверждение теории интоксикации. Во всяком случае, токсические вещества, если и не являются единственной причиной шока, то все-таки представляют одно из важнейших слагаемых в этиопатогенезе травматического шока.

Таким образом, при снятии жгута мы будем иметь падение давления вследствие расширения сосудов и выхождения плазмы; кроме этого, отмечается поступление продуктов распада из обескровленной территории, находившейся если не в состоянии абсолютного обескровливания, то, во всяком случае, в состоянии резко выраженной аноксемии. Поэтому в определенных случаях нужно снимать жгут возможно медленнее и дать некоторое сопротивление в конечности, приподняв ее и забинтовав дистальный отдел или здоровую конечность эластичным бинтом, который следует постепенно ослаблять, в случае необходимости сопротивление может быть повышено переливанием крови. Эти требования диктуются экспериментальными данными, и вопрос требует серьезной организационной проработки.

Громадное значение при операции в послешоковом состоянии имеет вопрос об анестезии. Дело в том, что физиологические данные говорят за опасность наркоза, в частности, эфирного. Для наркоза допустимым считается наркоз закисью азота или дивениловым эфиром.

Во всяком случае нужно стремиться к тому, чтобы наркоз — эфир и хлороформ (раз без него обойтись нельзя) — применялся возможно более короткое время и в возможно меньшей дозе. Это разрешается применением опьяняющего наркоза эфиром или хлорэтилом (80–100 капель!) в сочетании с морфином и местной или проводниковой анестезией.

Спинномозговая анестезия при шоковом состоянии противопоказана ввиду того, что она вызывает значительное, иногда опасное падение кровяного давления. Применение во время шокового состояния эвипангексонала (советский препарат) или авертина в условиях ГПМ и ДГ нельзя рекомендовать, так как эвипан может вызвать возбуждение, а авертин требует значительной затраты времени.