Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Наконец, третья задача — борьба с открытым пневмотораксом. Насколько легко бороться с этим осложнением при легких и небольших ранах путем окклюзионных влажных или липкопластырных повязок, настолько трудно бороться с этой поистине катастрофой при значительных дефектах в стенке грудной клетки. При этом обязательно надо закрыть зияющую плевру путем наложения послойных швов на всю толщу трудной стенки и превратить таким образом открытый пневмоторакс в закрытый.

Такой же неотложной помощи требуют и вентильные пневмотораксы.

К чему сведется помощь на ГПМ? Редко — к возможности наложить швы на паренхиму легкого; иногда придется произнести тампонаду, стянув возможно плотнее рану над выходящими тампонами ввиду тяжелого шокового состояния раненого. Многие военно-полевые хирурги не рекомендуют оперировать в состоянии шока; рекомендуется только наложить хорошую окклюзионную повязку. Напомним, что после операции на легких транспорт допустим только через 10–14 дней. Иногда у врача нет уверенности в стабильности фронта, а транспорт при кровотечении опасен, и ему приходится рисковать, задерживая раненых на ГПМ до последней возможности.

Следующая большая группа — это раненые в череп, в головной мозг. Обычно в общих статистиках ранения головы составляют до 10–15 %, при более тщательном анализе повреждения головного мозга в собственном смысле составляют лишь 0,74 % всех ранений. Это и понятно, потому что раненые собственно в мозг остаются в громадном большинстве случаев на поле сражения.

На главных перевязочных пунктах погибает около 18,4 % (Гальперн) раненых в череп по отношению к общему числу умерших. Согласно нашей статистике, на 2000 смертей на главных перевязочных пунктах на череп приходилось 515 смертей, т. е. 26 %.

Процент мозговых ранений к ранениям других областей на главных перевязочных пунктах колеблется в зависимости от ровности или медленности эвакуации: при срочной эвакуации процент будет меньше, зато он поднимается на следующих этапах; при медленной эвакуации соотношение будет обратным.

По некоторым авторам, в первые 2–6 дней процент смертности в передовых лечебных учреждениях доходит до 68,49. Общий процент смертности для передовых лазаретов у разных авторов колеблется от 18,8 до 73 (Франция), в среднем получается 34,2.

Интересно привести наши личные наблюдения. Всего мной обследовано 1740 случаев в передовых отрядах, дивизионных лазаретах, лазаретах Красного Креста и в рижских госпиталях: 517 раненых умерли без оперативного вмешательства, т. е. 30 %; среди 1223 оперированных смертность составляла 42 %. Большинство раненых, доставляемых в передовые лечебные учреждения, находилось в тяжелом состоянии, а именно: с потерей сознания, с явлениями сотрясения мозга, шока, некоторые в состоянии возбуждения.

Врачу, сортирующему раненых на главном перевязочном пункте ГПМ, необходимо: 1) отделить умирающих; 2) выделить раненых с явным кровотечением и определить топографию источника кровотечения; 3) определить раненых с повышением внутричерепного давления, возможно, вследствие нарастающего внутричерепного кровотечения (решить вопрос о повышении внутричерепного давления в результате отека мозга на ГПМ представляется почти невозможным); 4) отобрать раненых с явлениями фокального раздражения; 5) осмотреть раненых с истечением мозгового вещества; 6) решить вопрос о раненых с явлениями сотрясения мозга, шока и находящихся в бессознательном состоянии; 7) поставить диагноз ранения только покровов без разрушения мозга.

Решение этих вопросов определяет деятельность хирургов как эвакуационную, так и оперативную.

Принципы, которыми руководствуется современная хирургия в отношении этого вида ранений, таковы.

1. Очень медленная реакция мозга на инфекцию заставила авторитетных нейрохирургов не видеть опасности и в более позднем оперативном вмешательстве при ранениях мозга.

2. Остро наступающие явления повышенного внутричерепного давления в первые сутки могут зависеть от внутреннего кровотечения, от острого отека мозга или от нарушения коммуникационных путей (острая гидроцефалия).

3. Явления сотрясения, бессознательное состояние вследствие травматического инсульта требуют, чтобы раненые были обязательно оставлены на месте.

4. Случаи касательных ранений, бороздчатых без непосредственного поражения мозговой субстанции, но с очаговыми явлениями, касательных с повреждением мозговой субстанции дают наиболее благоприятные результаты при оперативном вмешательстве.

5. Сегментарные ранения с точки зрения объема повреждения делятся на два главных типа:

а) входное и выходное отверстия лежат сравнительно близко одно к другому, между ними имеются осколки костей, как при тангенциальном ранении;

б) входное и выходное отверстия лежат довольно далеко друг от друга, и кость между ними не раздроблена.

При первом типе ранений показано оперативное вмешательство с целью удаления осколков как из глубины раны (без глубоких зондирований), так и по проекции пулевого канала; при втором ограничиваются только туалетом входного и выходного отверстий.

6. Диаметральные ранения обычно являются безнадежными; только при битемпоральных ранениях следует сделать туалет входного и выходного отверстий.

7. При слепых ранениях производится только туалет раны.

8. Оперативное вмешательство производится при сглаживании шокового состояния.

9. Раненые после операции эвакуируются спустя 10–14 дней, причем считается, что раненые неоперированные легче переносят транспорт, чем оперированные.

При таком положении вещей хирургическое вмешательство на ГПМ ограничивается только случаями кровотечений и фокальных раздражений (постоянные фокальные эпилептические припадки), и лечебная деятельность сводится к уходу зa ранеными в бессознательном состоянии, с явлениями сотрясения и шока.

Наконец, при диагностической и терапевтической сортировке на ППМ и в ДГ должен решаться вопрос по отношению к самому большому контингенту раненых — с ранениями конечностей и легкими ранениями туловища, причем особенно трудна сортировка случаев огнестрельных переломов больших трубчатых костей.

Перелом диагносцируется легко; затем учитывается характер смещения, наличие инородных тел; далее, сопровождающие переломы повреждения сосудов или одновременные с переломом кости, или последующие — вследствие ранения осколками костей. Наряду с афоризмом «Первая перевязка решает судьбу раненого» нужно поставить и другой: «Первый диагноз не менее первой повязки важен для судьбы раненого». Нередко врачи забывали исследовать периферический пульс, и на следующих этапах или в поездах приходилось делать ампутацию.