Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Если принять во внимание все эти условия, то мы получим ответ на вопрос о том, где надо производить такую манипуляцию; ее нужно производить при первой возможности на ДПМ и в ДГ. На ДПМ для этого могут быть выдвинуты группы усиления и хирургические бригады. Но можно ли держать оперированных больных указанные сроки на ДПМ? Ответственность за положительный ответ возьмут на себя очень немногие. Хотя во время войны 1914–1918 гг. и были попытки в этом направлении, но лишь при особо благоприятном положении на фронте.

Во всяком случае, держать на ДПМ больных после первичной эксцизии с первичным, первично отложенным и вторичным швом возможно только при очень устойчивом фронте или при длительной позиционной войне. По данным Шикеле, первичное иссечение ран на дивизионных перевязочных пунктах было произведено 5 % всех раненых. Если здесь речь идет о туалете, ревизии ран, то эта цифра невелика, но если речь идет о первичной эксцизии как подготовительной операции для первичного или вторичного шва с возможностью провести послеоперационный период, который можно с точки зрения хирургической назвать обсервационным, то для позиционной войны она мала. Во всяком случае, при маневренной войне на ДПМ нельзя проводить эксцизии с первичным, первично отложенным или вторичным швом. Это может быть проведено только при исключительно выгодной фронтовой обстановке.

Следовательно, приходится думать о ДГ и зоне госпиталей; но здесь особенно важным становится вопрос о сроках доставки раненых. Доставка должна быть организована так, чтобы можно было проводить обработку ран с первичной превентивной эксцизией. Если же здесь не будет организована быстрая доставка, тогда при возможности оставлять раненых в указанных пунктах придется думать о вторичном шве, проводя раненых по методу Карреля-Дакена. Если же этого провести нельзя (на это потребуется самое меньшее 23 дня: 15 дней на дезинфекцию и 8 дней до снятия швов), то придется ограничиваться или первичной эксцизией, или туалетом раны. После первичной эксцизии наложить вторичный шов будет трудно, ибо эвакуированному раненому только тогда может быть наложен на последующих этапах вторичный шов, если все время проводилась систематическая дезинфекция, и если раненых сопровождал врач, принимавший участие в первичной операции, или же если этапы методически тесно увязаны между собой. Однако при большом количестве раненых это почти невыполнимо.

Какой же вывод на основании этого должны мы сделать относительно первичной обработки? Наиболее вероятный вывод таков: выбор метода будет зависеть от времени доставки больного на операционный стол. Мы должны считать указанные расширенные сроки, приведенные выше в виде сводной таблицы, слишком оптимистическими с точки массовой хирургии. Подтверждением этого являются и послевоенные наблюдения, доходящие у некоторых авторов до 3–4 тысяч (Леметр и др.). При обработке по методу первичной эксцизии с первичным швом получаются наиболее надежные результаты в период до 6–8 часов; 6–8–12-часовые эксцизии заканчиваются или швом с дренажем, или неполным швом; в период от 12 до 24 часов допустима эксцизия с немногими фиксирующими швами или без них. Через 24 часа даже первичная эксцизия без шва является вмешательством, не лишенным опасности, на что указывалось еще во время Первой мировой войны.

Следовательно, при организации широкой активной хирургической работы чаще всего будет применяться эксцизия, и в определенном числе случаев — вторичный шов; первичный шов и первичный отсроченный шов будут возможны при исключительно благоприятной обстановке на фронте или при эвакуации исключительно средствами авто- и аэросвязи. Обстановка линии Верден — Париж с ее мощным автотранспортом показала пример исключительной работоспособности эвакуационного аппарата.

Раз затронут вопрос о первичной обработке, нужно обязательно осветить и вопрос о легко раненных, которые остаются в зоне лечебных учреждений войскового района. Высказаны мнения о необходимости проведения среди этой группы раненых первичной обработки и первичного шва. Вопрос, где расположить эту группу раненых, чрезвычайно спорный, и едва ли мы здесь имеем право его разбирать. Поэтому мы укажем лишь на необходимость организации ежедневного контроля за такими ранеными. Если это будет кожная рана, захватывающая подкожную клетчатку туловища, или рана на проксимальной части конечности с мощно развитой мускулатурой, то в таких случаях первичная эксцизия и шов более или менее безопасны. Но, по-моему, сложнее обстоит дело с осложненными переломами на кисти. Здесь мы сталкиваемся с затруднениями в смысле восстановления функций и возможности тщательного контроля. Если и эта мера будет проведена, то возникает вопрос о значительном увеличении числа хирургов. Интересно, что французы имели специальных хирургов для малой хирургии, но ввиду полученных отрицательных результатов отказались от этого (Рувилуа). Этот опыт должен быть учтен при организации хирургической помощи. Мы не имеем точного указания на причины этого, так как автор, по-видимому, не считал возможным обсуждать их на данном этапе (1936). В дополнение к сказанному о первичной обработке и первичных швах нам следовало бы упомянуть о применении их при стойких ОВ. При этих ранениях отношение к ним отрицательное ввиду глубокого поражения тканей и очень обширного отека, сопровождающего такие поражения. К этому нам придется еще раз вернуться и дальнейшем, разбирая вопрос о специальной помощи в войсковом районе.

На один из важнейших вопросов еще недавно указывал товарищ Ворошилов: это вопрос о высоком в качественном отношении характере медицинской работы, т. е. о высокой квалификации работников. Все чаще и чаще этот вопрос поднимается на съездах и конференциях хирургов, а также и в литературе (проф. Гирголав, Павленко, Левит, Милостанов). На общих съездах, на специальных конференциях по переливанию крови, по травматологии, по нейрохирургии приходилось постоянно слышать выступления по этому поводу.

О качественной подготовке хирурга, работающего в войсковом районе, можно судить по различному объему работ аналогичных учреждений, стоящих рядом друг с другом и получающих одинаковый состав раненых: один делает большое количество операций, правильно выбирая случаи и получая удовлетворительные результаты; другой — сосед его — за это же время делает очень мало операций, сужая показания не в пользу дела. Об этом писал проф. Оппель, и мои личные наблюдения вполне совпадают с его заявлением. То же относится и к методам лечения, даже к простейшему мероприятию — смене повязок. Мне приходилось по этому поводу неоднократно выступать с призывом как-то рационализировать их. Проф. Цеге-Мантейфель в своих лекциях говорил об опасностях частой смены внутренних тампонов при инфекционных процессах и указывал, как это отражается на температуре.