Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Во время Первой мировой войны был решен также и вопрос о дезинфекции ран после эксцизии. Определенное число ран было таково, что и после эксцизии не создавалось впечатления полного удаления травматизированных тканей, а следовательно, и возбудителей инфекции, и, естественно, являлось желание дополнить механическую очистку раны применением химических веществ. Как уже было упомянуто, имелись и сторонники, и противники этого сочетания. Теоретически наиболее ярко обосновал это Дельбе: он настаивает только на асептической обработке, мотивируя это необходимостью охранять ткани (цитофилаксия). Все антисептические средства, по его мнению, сильно влияют на клетки и парализуют защитные силы организма. Лучшая стерилизация ран — это аутостерилизация, которая начинается тотчас же после удаления некротических участков и выражается в интенсивном местном полинуклеозе. Для обеспечения же полноты иссечения некротических тканей ле Гран, единомышленник Дельбе, предложил инъицировать в раневой канал или вводить в полость раны смесь формалина и метиленовой синьки. Эта смесь окрашивает в черный цвет травматизированные ткани и помогает хирургу ориентироваться при первичной обработке.

Химические средства, применявшиеся после эксцизии при первичном шве, очень разнообразны и с точки зрения цитофилаксии не заслуживают признания. Употреблялись следующие средства: 1 % сулема, 5 % раствор йода в 60° спирте; английские хирурги дезинфицировали рану по Листеру и иногда смешивали 5 % раствор карболовой кислоты с 2 % раствором сулемы; в большом ходу были флавин и бриллиантовая зелень; французские хирурги употребляли растворы сулемы, эфир, перекись водорода, формалин, карболовую кислоту; при ранении суставов с повреждением костей применяли пломбировку раневых костных полостей йодоформом.

Наконец, интересны дискуссии о теоретических и практических обоснованиях наиболее выгодных сроков производства эксцизии с первичным швом. Фридрих установил для первичного шва 6 часов, французские авторы уже во время Первой мировой войны установили 8 часов; в эти сроки микробы еще не развиваются, и, следовательно, они являются наиболее благоприятными для эксцизии и первичного шва. Фактически же в военной обстановке первичный шов в эти сроки оказался выполнимым только в исключительных условиях.

Если обратиться к статистике Первой мировой войны, то оказывается, что доставить раненого в эти сроки в учреждение, где будет делаться первичный шов и вестись последовательное контрольное наблюдение, возможно или в осажденных крепостях, как это было в Перемышле, или при очень устойчивом фронте во время позиционной войны. Ввиду этого стали раздаваться голоса за более длительные сроки для производства первичного шва.

Клинические наблюдения над поздними эксцизиями ран с последующим первичным швом и дренажем на короткое время дали положительные результаты. В этом отношении были интересны и бактериологические данные, согласно которым для суставных обработок в смысле первичной эксцизии при слепых ранениях сроки могут быть удлинены до 48 часов. Этот срок планируется на бактериологических данных, а именно: выпоты в суставы при огнестрельных ранениях к этому сроку обыкновенно или совершенно стерильны, или же содержат очень незначительное число микробов даже тогда, когда выпот выглядит гнойно-серозно-фибринозным.

Французы в этом отношении пошли еще дальше, удлинив срок наложения первичного шва до 60 и 70 часов. Эти поздние сработки применялись при ранениях туловища, мягких частей конечностей, суставов, при осложненных переломах, при ранениях черепа.

Располагающий наибольшим материалом Годье все-таки считает, что оптимальным сроком являются первые 6–8 часов, и в исключительных случаях он допускает максимальный срок в 24 часа. Другие авторы шли дальше и с большим успехом оперировали ранения коленного сустава в сроки от 8 до 32 часов, и далее до 65 часов.

Как мы видели, авторы, оперировавшие в поздние сроки во всех областях и при различных видах ранений, давали более низкий процент смертности, чем при других методах лечения, однако нередко получали тяжелые осложнения в виде нагноений, сепсиса, приводивших зачастую к смерти.

Таким образом, поздние сроки нельзя считать безопасными и их не следует рекомендовать.

После этого делается понятным заключение Рувилуа по поводу поздних швов: попадая в организм, пуля или другие инородные тела, проникающие обыкновенно вместе с ней, вызывают катаклизмы, разрушая ткани и внося громадное число микробов. Последние атакуют свою жертву с все возрастающей силой: в первые 6–8 часов количество их еще не так интенсивно возрастает, но они становятся неисчислимыми уже через 12 часов после ранения.

Сопротивление здоровых тканей сосредоточивается на границе раны. Продолжительность сопротивления колеблется от нескольких часов до 3 суток (72 часа) в зависимости от характера тканей и от того, какие органы затронуты. Эти факты очень подкупают, но нужно смотреть на дело и с другой стороны. Приведенные данные доказывают возможность первичного натяжения после поздних эксцизий, но они не закономерны. Массовые же наблюдения (а мы должны считаться с «массовой хирургией») заставляют нас, особенно после предупреждений, исходящих от тех же авторов, все-таки придерживаться определенных, несколько схематизированных правил, базирующихся на биологических данных. При этом мы должны помнить, что здесь мы имеем дело с явлениями, зависящими от общего иммунобиологического состояния организма, от степени нарушения кровообращения, обусловленного непосредственным повреждением части сосудистой системы или рефлекторным ангиоспазмом, от рода и вирулентности бактерий, от синергизма или антагонизма определенных видов бактерий и, наконец, от иммунитета тканей. Хирургам-практикам уже давно известна различная резистентность тканей. Вопрос о местном или, вернее, тканевом иммунитете особенно интересен с точки зрения концепций, выдвинутых в последнее время в работах Безредки.

Итак, при трактовке вопроса о времени производства первичной обработки и наложения первичного шва с точки зрения массового применения мы должны трактовать вопрос скорее более узко, учитывая и обстановку в смысле асептики, и технику оператора, а также и возможность дальнейшего пребывания раненого в том лечебном учреждении, где производилась операция, для осуществления ежедневного контроля за ним.

Первичная обработка с первичным швом применялась в чрезвычайно разнообразных случаях: ранения черепа и мозга, ранения лица, ранения области рта, ранения грудного отдела и легких, ранения мягких тканей туловища и конечностей, ранения суставов, сложные переломы.