Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Прежде всего мы перечислим те методы обработки ран, с которыми хирурги пришли на войну, которые они разработали и применяли в военной обстановке. Мы можем их свести в три раздела.

I РАЗДЕЛ

Методы чисто консервативные

Заживление открытых ран под струпом

Асептическая окклюзионная повязка Бергмана

Рыхлая тампонада раны

Влажная повязка; масляная повязка (вазелиновая французских авторов)

II РАЗДЕЛ

Методы хирургической дезинфекции

Дезинфекция ран промыванием антисептическими жидкостями или продолжением влажных повязок, пропитанных ими

Химическая дезинфекция глубоких ран инъекциями в глубину раны дериватов хинина

Химическая дезинфекция ран в соединении с оперативным вмешательством

III РАЗДЕЛ

Методы оперативные

Расширение ран без эксцизии поврежденных тканей, с рыхлой тампонадой и фиксирующими швами

Эксцизия ран

Дезинфекция поверхностных ран и шов (раны лица, кожи)

Эксцизия ран и первичный шов

Эксцизия ран, химическая дезинфекция и первичный шов

Эксцизия ран, химическая дезинфекция и вторичный шов

Эксцизия ран, физическая дезинфекция и вторичный шов

По поводу применения этих разнообразных методов лечения ран велись многочисленные дискуссии. Чтобы решить вопрос так или иначе, надо было выбрать критерий для оценки того или иного метода. Одним из критериев для решения того или иного вопроса в медицине является статистический подсчет. Но в данном случае только статистическим путем решить вопрос нельзя; нужно было найти иные критерии. Такого рода критерием мог явиться только биологический подход.

Для решения вопроса пришлось пересмотреть целый ряд положений. Сюда относятся:

1) механическое воздействие ранения на ткани и анатомические изменения, происходящие в ране;

2) физиологические изменения в организме на почве анатомических изменений при ранении;

3) состояние вопроса о первичной инфекции ран;

4) изучение характера инфекции ран и течения инфекции в ране;

5) решение вопроса о самоочищении раны от бактерий.

По этим и ряду других вопросов во время войны появилось немало солидных и исчерпывающих монографий. Мы ограничимся здесь только краткими замечаниями ориентировочного характера.

Как оказалось, в каждой огнестрельной пулевой ране с ее каналом можно различить четыре зоны: первая зона, где непосредственно прошла пуля, будет зоной грубого размягчения и размозжения тканей; вторая зона — ушибленных тканей; третья зона — зона тканей, поврежденных в своем молекулярном состоянии; четвертая зона — реактивная, где часто наблюдаются явления местного тканевого шока с параличом сосудов и своеобразными изменениями иннервации.

Вопрос о физиологических изменениях в организме в результате механических разрушений в тканях и органах решался с точки зрения интоксикации продуктами распада, значения для организма гистамина и гистаминоподобных веществ. В этом направлении рядом физиологов были произведены многочисленные экспериментальные работы. По вопросу о шоке была создана особая комиссия. Сущность учения об отравлении веществами распада сводится к тому, что при травме в поврежденных тканях вырабатываются особые вещества, напоминающие по своему действию на организм токсины. В частности, гистаминоподобные вещества действуют подавляюще на центральную нервную систему. Существом шока, по этой теории, является остановка нутритивной функции плазмы и клетки. В доказательство этой теории приводится следующее наблюдение. Одному раненому с незначительным повреждением лучезапястного сустава был наложен на плечо жгут. Врач, видя незначительную рану, обработал ее и снял за ненадобностью жгут. Спустя короткое время раненый впал в тяжелое шоковое состояние и умер. Теория эта не могла объяснить все виды шока, но она отвела определенное место интоксикации организма продуктами распада. Вопрос о природе отравляющих веществ остается открытым. К этому вопросу мы еще вернемся в дальнейшем.

О развитии первичной инфекции в ранах, о видах бактерий, их размножении и проникновении в ткани написано очень много работ, которые в основном подтвердили учение Фридриха о том, что бактерии в ране начинают размножаться приблизительно через 6–12 часов после ранения. Некоторые авторы, проводившие бактериологический контроль ран, доказывают, что при некоторых видах ранений оперативное вмешательство может быть произведено через 2–3 суток, причем в дальнейшем при заживлении ран не получается каких-нибудь тяжелых осложнений. На основании этих исследований пытались установить сроки, в течение которых можно механически очистить рану от бактерий. Сроки эти следующие: 6 часов, 12 часов, 18 часов, 24 часа, 2 суток и 3 суток, но сроки свыше 6 часов уже являются сомнительными.

Таким образом, оказалось, что, применяя первичную эксцизию ран и первичный шов в течение таких сравнительно поздних сроков, мы можем получить заживление ран первичным натяжением. При таких поздних сроках вряд ли можно говорить о стерильности хорошо заживающей раны, а скорее можно говорить о том, что иногда наличие бактерий в ране не мешает первичному ее заживлению. Целый ряд хирургов подтвердил, что зашивание раны, в которой заведомо имеются бактерии, не препятствует довольно гладкому заживлению. Мало того, имеется ряд сообщений, что при бактериологическом исследовании поврежденных тканей не только в тканях, удаленных во время первичной эксцизии раны, но и в тканях, оставшихся в ране после операции, находили возбудителя газовой гангрены — C. perfingens, и тем не менее, эти раны очень хорошо заживали.

Из предыдущего видно, что при благоприятных физиологических условиях рана способна самостоятельно справиться с инфекцией — воспрепятствовать ее развитию.

Возникает вопрос: как же рана очищается, как в ней происходит развитие бактерий и их уничтожение?

Мы знаем из работ главным образом французских хирургов, что можно зашивать рану, заведомо инфицированную даже несколькими видами бактерий. Установлена определенная закономерность в заживлении ран под первичным швом при наличии бактерий в ране. В секрете раны, который добывается систематическими пункциями очень тонкой иглой, вкалываемой между швами, первые двое суток находятся бактерии и очень значительное количество полинуклеаров; на третьи и четвертые сутки количество бактерий становится меньше, полинуклеары исчезают, а их место занимают лимфоциты. Иногда при этом наблюдается фагоцитоз, иногда его нет. Интересно, что параллелизма между процессом фагоцитоза и заживлением ран не наблюдается. То же самое отмечает в своей работе и Райт, проводивший наблюдения над секретом инфицированных суставов. Он показал, что в иммобилизированном суставе не наблюдается явлений фагоцитоза, а в неиммобилизированном суставе долгое время можно находить бактерий, плавающих в секрете вместе со значительным количеством фагоцитов, но параллелизма между процессом фагоцитоза и гладким течением раны тоже не наблюдается.