Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Итак, бактериологический контроль раны обязателен во время операции, в первые сутки после нее, а также и в последующие дни. В противном случае дело будет носить характер статистического эмпиризма, никого ни к чему не обязывающего и никого ни в чем не убеждающего. Конечно, это требование при всей несомненной ценности его можно осуществить только в исключительно благоприятной обстановке. Его все же нужно проводить, где только возможно.

Пятым условием можно считать клиническое наблюдение за оперированным больным в течение 14–16 дней. Это в высшей степени важно в том отношении, что у раненого, предоставленного самому себе или переведенного на амбулаторное печение, после первичной эксцизии и первичного шва могут получиться тяжелые осложнения в течении раны, что может повлечь чрезвычайно плохие последствия. Наблюдение в течение 14–16 дней обязательно, потому что контроль позволит или своевременно вмешаться в течение раны. В последнее время предлагается сократить сроки обязательных наблюдений до 8–9 дней.

Относительно техники первичной обработки ран с первичным швом надо добавить следующее. Рапа должна быть чрезвычайно тщательно очищена. Здесь, особенно в случае огнестрельных ранений, могут быть применены два способа очистки ран: при первом способе огнестрельный канал обрабатывается так же, как и злокачественная опухоль, т. е. производят эксцизию всего пулевого канала, не вскрывая его; при втором способе удаляют ясно размозженные ткани, скопления и свертки крови, а затем промывают рану каким-либо химическим препаратом. Первый способ отвергнут большинством хирургов, второй же, хотя и был принят и рекомендован для практики, но не все были с ним согласны; так, некоторые авторы решительно высказываются против применения антисептических средств. Здесь, конечно, может быть поставлен вопрос: достаточно ли однократного применения дезинфицирующего средства для уничтожения бактерий? Защитники дезинфекции — главным образом французские и английские врачи — во время первой империалистической войны указывали, что, с одной стороны, ткани адсорбируют антисептические вещества, благодаря чему создаются условия, препятствующие размножению бактерий, а с другой стороны, ряд дезинфицирующих веществ связывает токсины и, вызывая раздражение тканей, создает гиперемию. Во всяком случае, желательно, чтобы все эти средства принадлежали к ряду цитофилактических.

Противопоказанием к применению первичного шва после первичной эксцизии является прежде всего тяжелое общее состояние раненого. Если раненый находится в состоянии шока, то первичная обработка раны противопоказана, ибо при состоянии шока следует воздерживаться от сложных манипуляций, если только шок не вызывается характером самого поражения — кровотечение, давление снаряда на нервные стволы.

Нужно сказать, что тщательная обработка раны и ее эксцизия требуют от хирурга большой опытности и являются очень кропотливой работой. Если врач плохо знаком с анатомией, то произведенная им первичная эксцизия раны может обусловить в дальнейшем уродство и инвалидность.

Противопоказанием для эксцизии являются также большие размеры раны и ее характер. Если рана носит следы сильного размозжения окружающих тканей и требует для механической очистки удаления слишком большого количества поврежденных тканей, то первичная эксцизия и первичный шов не должны производиться. Примером могут служить те обширные артиллерийские ранения конечностей, которые требуют удаления иногда целой группы мышц. Если бы, например, из четырех групп мышц бедра (сгибателей, разгибателей, приводящих и отводящих) пришлось в целях очистки раны вырезать и нарушить функцию двух или трех групп, то такой раненый по выздоровлении остался бы на всю жизнь тяжелым инвалидом вследствие функциональных расстройств бедра.

Далее, анатомическое отношение краев раны к сосудам крупного калибра и к сосудисто-нервным пучкам также не всегда позволяет произвести полную эксцизию и создать условия для первичного шва. Сюда же относятся и случаи осложненных переломов, где также не всегда возможна полная эксцизия, и, следовательно, первичный шов не будет надлежащим образом подготовлен.

Наконец, к числу противопоказаний нужно отнести и расположение раны. Среди неполостных ран раны нижней конечности не подлежат зашиванию первичным швом.

Как же отразились теоретические предпосылки на практической деятельности военно-полевых хирургов?

Прежде всего, за время Первой мировой войны была установлена определенная терминология. По-видимому, в начале применения обработки раны точной терминологии не было.

Обработка раны составляется из трех моментов:

1) первичная эксцизия — удаление всех поврежденных тканей, видимых невооруженным глазом;

2) дезинфекция вырезанной раны;

3) первичный шов.

Другая модификация такова:

1) первичная эксцизия;

2) первичный глухой шов.

В том и другом случае может применяться дренаж, который оставляется на короткое или на более продолжительное время.

Третья модификация:

1) эксцизия раны;

2) рана оставляется открытой при неудачной остановке кровотечения или при неполной эксцизии сложного раневого канала и тампонируется;

3) через 2–3 дня, смотря по состоянию раны, она или зашивается, или остается открытой;

4) при наличии показаний к закрытию раны это не требует дополнительных хирургических мероприятий;

5) для упрощения этого позднего шва уже при первой обработке при неглубоких ранах проводят через ткани и кожу нити из льна, которые завязываются лишь через несколько дней.

Терминология такова: эксцизия — по-русски это следовало бы назвать «иссечение раны».

Термин «первичный шов» требует комментариев. Для швов, накладываемых на 2–3-й день, введен термин «первичный запоздалый шов». Дитерихс предлагает новую терминологию — «первично-вторичный шов». Оба термина кажутся мало удачными, так как они не указывают на яркую разницу между первично-вторичным и вторичным швом, а также отмечают как бы некоторую инертность — неактивность хирурга. Не лучше ли термин «отсроченный, отложенный первичный шов»; быть может, он близок к термину «отложенная операция», — отложенная, но не отвергнутая. Термин «отложенный» дает до некоторой степени указания на какое-то действие со стороны хирурга.

Группа ритористически мысливших по поводу первичного шва хирургов, к которым принадлежал и Барани, выдвинула положение: без антисептики с первичным глухим швом без дренажей. Но вскоре оказалось, что такое ригористическое требование не может считаться правилом.

Учитывая сложность ранений и другие неблагоприятные условия (общий упадок сил бойцов, позднюю доставку), большинство хирургов прибегало к дренажам, заботясь о более бережливом отношении к раневым поверхностям; стеклянные дренажи применялись редко, а французские хирурги особенно широко применяли дренажи из нитей. При этом были выработаны правила дренирования: не ставить глубоких дренажей при ранениях мозга, суставов и при осложненных переломах; дренаж оставлять в ране на 24, 48 и 72 часа.