Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

Мы в клинике и на травматическом материале Института травматологии (дир. — проф. Н. Н. Приоров) вели наблюдения в этом направлении, поручив эту работу Кацнельсон, которая пришла к определенным выводам, подтверждающим сказанное.

Кроме бактериологических наблюдений, Кацнельсон провела и другую работу, очень интересную в смысле прогноза течения раны, а именно: она составила цитограмму секрета, или раневого сока, и нашла закономерность морфологии этой цитограммы. Мы придаем этой цитограмме, resp. пиограмме, большое прогностическое значение.

Наблюдения производились над травматическими и операционными ранами. Все травматические раны подвергались первичной обработке, заключавшейся в иссечении краев раны и размозженных тканей (вернее — видимых поврежденных тканей, причем захватывались и глубже лежащие здоровые ткани) с последующим глухим швом. Часть травматических ран была обработана хлорацидом и риванолом (материал Протезного института). Раневой сок исследовался в различные сроки после полученной травмы, начиная с 6 часов, через 2, 3, 4, 5, 6, 7 и 8 суток, и кончая моментом снятия повязки (раневой сок исследовался в указанные сроки не у всех больных, а в зависимости от тяжести травмы, необходимости перевязки и т. д.). Методика исследования была такова: в пастеровскую пипетку (диаметром не более 1 мм), введенную между краями раны, по законам волосности, без всякого давления, в первые несколько суток набирался раневой сок. В последующие дни (4, 5, 6-й и др.), если раневой сок самостоятельно не насасывался, прибегали к легкому надавливанию на окружающие рану ткани. Из содержимого пипетки делались три мазка: один мазок красился по Романовскому, как обычно кровь, второй красился как гной, для обнаружения бактерий по Граму в модификации Хусена, а в третьем мазке мы наблюдали пероксидазную реакцию. Бактериологически было обследовано 82 раны; из них 42 после чистых операций (грыжа, аппендицит, язва желудка, холецистит и др.) и 40 травматических после первичной обработки с последующим глухим швом. Стерильными оказались после чистых операций 22 (из 42) и после первичной обработки 11 (из 40).

При посевах из 49 ран обнаружены следующие бактерии: белый стафилококк — 31 раз, желтый стафилококк — 12 раз, грамположительные палочки — 11 раз, сарцины — 8 раз, кокки — 20 раз и спороносная палочка — 10 раз.

На основании просмотренных мазков можно сделать следующие предварительные выводы.

1. Более чем в половине случаев в мазках при соответствующей окраске можно обнаружить бактерии.

2. Начиная с первых суток, мы находим в мазках много зернистых нейтрофилов, много одноядерных клеток типа моноцитарных, очень крупные клетки с контурированными большими ядрами и гистиоциты.

3. После первых суток в упомянутых клетках ясно выражены явления кариолизиса, кариорексиса и цитолиза. При интенсивном развитии указанных явлений мы получаем, как правило, первичное заживление.

4. В тех случаях, когда раны нагнаивались, мы находили в мазках большое количество лейкоцитов, но без интенсивного развития кариорексиса, кариолизиса и цитолиза, с явлениями фагоцитоза.

5. Пероксидазная (ферментативная) реакция более активна в тех случаях, когда происходит распад клеток раневого сока и рана заживает per primam.

6. Надо думать, что кариорексис, кариолизис и цитолиз являются результатом активной пероксидазпой реакции и способствуют более быстрым регенерационным процессам.

Если при наличии бактерий в ране, вообще говоря, можно зашивать рану, то, может быть, решающее влияние на успех первичного шва оказывает определенный вид бактерий.

Уже Каррель указывал, что вторичный шов можно накладывать только при определенном виде бактерий. Согласно с данными Карреля, найдено следующее: 1) моноинфекция возбудителем анаэробной инфекции не опасна, 2) поливалентная инфекция (анаэроб со стафилококком) ведет к медленно развивающейся флегмоне, 3) инфекция анаэробом со стрептококком дает бурную картину и 4) наличие в ране сапрофитов В. cutis, В. pyocyaneus, В. carididus, В. mesentericus и В. регfringens не мешало заживанию раны первичным натяжением. Если же при обработке раны имелся стафилококк, то такая рана после зашивания нуждалась в строгом наблюдении; иногда приходилось снимать 1–2 шва. Стрептококк всегда давал осложнение, и раны, как правило, раскрывались.

Наблюдения других авторов все-таки привели к следующим выводам: 1) при стафилококковой инфекции было 35 % неудач; 2) наличие в ране стрептококка, как правило, вызывает нагноение, и первичный шов при нем совершенно не применим. Следовательно, если имеются основания предполагать, что данная рана заражена стрептококком, то первичный шов не должен иметь места. Из предыдущего ясно, что, применяя первичную эксцизию и первичный шов ран, надо было бы обязательно вести строгий бактериологический контроль.

Таковы были установки по поставленным вопросам, которые решались как экспериментально, так и путем бактериологических и клинических наблюдений.

Это дало возможность выработать определенные правила практической работы хирургов по отношению к эксцизии и закрытию раны швом наглухо, швом с дезинфекцией раны, швом без дезинфекции, а равно и к эксцизиям и туалету раны, к выработке показаний и противопоказаний к тому или другому виду хирургического вмешательства.

Начнем с эксцизии и первичного шва. Помимо идеального срока производства операции, не позже 6 часов после ранения, первым условием является тщательная остановка кровотечения.

Свежая, еще не свернувшаяся кровь обладает значительными бактерицидными свойствами, а свернувшаяся кровь способствует развитию бактерий в ране, представляя для них хорошую питательную среду. Вот почему важным моментом для первичного заживления является тщательная остановка кровотечения.

Вторым условием должно быть полное отсутствие натяжения тканей при закрытии раны, могущее повлечь за собой анемию тканей, а также и сдавление крупных сосудов, проходящих в области раны. Основное правило обработки — создать лучшие физиологические условия.

Третье условие — мобилизация тканей и пластические мероприятия для устранения натяжения тканей и создания условий хорошего питания их. Пластические мероприятия бывают необходимы для закрытия тех или иных дефектов, например, дефектов твердой мозговой оболочки, или при ранении области лучезапястного и голеностопного суставов, где очень поверхностно расположенные сухожилия, сосуды или нервы могут быть закрыты путем пересадок.

Четвертое условие для осуществления первичного шва — тщательный бактериологический контроль. Он необходим не только для выбора того или иного метода при обработке раны, но главным образом для учета и контроля течения раны, зашитой первичным швом, причем может оказаться необходимым своевременное снятие швов даже на второй день после вмешательства. Бактериологический контроль можно организовать так, чтобы мазки делались во время самой обработки свежей раны. Тогда к моменту окончания операции хирург будет знать, какого характера бактерии имеются в ране, и сможет заранее предупредить осложнения. Но и помимо бактериологического контроля самой раны необходимо учитывать степень загрязненности поля операции и окружности раны. Представьте себе, что ранение произошло в области, покрытой грязной портянкой или грязным чулком, или в непосредственной близости к грязной подошве сапог, которые носят 3–4 месяца, не проветривая и не высушивая. Легко себе представить, как обильна и опасна бактериальная флора данного места и раны в этой области.